2019年10月7-13日，中国结构周2019暨第三届中国国际结构性心脏病会议将在北京召开。会议即将召开之际，严道医声网围绕心脏外科医生如何在结构性心脏病学科发展中更好地发挥作用，有幸采访到了北京安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）主任孟旭教授。
孟旭教授表示，结构周这一庞大前所未有的结构心脏病集中展示技术的平台一经推出，就受到国内介入技术领域的普遍欢迎，国际影响力也在逐渐扩大。心脏外科医师参加结构周介入技术展示的队伍也在逐渐扩大，今年结构周期间各医院心脏外科团队将参加经心尖TAVI手术、经股动脉TAVI手术、房室缺封堵手术、二尖瓣生物瓣毁损瓣中瓣技术等多个领域的播放转播，也是历年最多的。
北京安贞医院 孟旭教授
心脏瓣膜病介入治疗技术是未来的大势所趋
心脏瓣膜病是我国常见的心脏疾病之一，容易导致心脏扩大、心力衰竭、心律失常，致死致残率很高。既往心脏瓣膜手术只能通过开胸体外循环下心脏停跳之后才能进行，但是很多重症患者，特别是老年瓣膜病患者难以耐受创伤较大的手术过程，因此失去了治疗的机会。
孟旭教授介绍说，近年来，随着科技的进步，心脏瓣膜病介入技术横空出世，经导管主动脉瓣植入（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）技术自2002年首次临床成功应用以来，以其非心脏外科常规开胸、无需体外循环和心脏停搏、顺应医学诊疗真正微创化需求等特点，已经在世界范围内成为主动脉瓣重度病变治疗的重要方法。目前，全球TAVI技术的临床应用累计数十万例，2012年正式列入欧美主动脉瓣病变的治疗指南，而且推荐等级和证据级别逐年上升。德国、美国等一些发达国家医疗中心的TAVI技术应用例数已经超过常规心脏外科手术的例数。
TAVI治疗患者适应症已经从心脏外科高危群体过渡到中危群体，临床试验研究也已经将低危群体的治疗效果纳入长期观察的范围。2019年美国心脏学会年会期间新公布的Partner 3研究和Evolute研究都显示了低危主动脉瓣狭窄患者随机TAVI组在随访1年后血流动力学等指标优于随机常规开胸瓣膜置换手术 。TAVI患者选择的低危化发展更加需要降低各类并发症，进一步保障患者的安全性。2019年8月，美国食品药品管理局已经批准TAVI技术可以应用于外科手术低危的患者。中国TAVI技术的临床应用，自2017年伴随我国自主知识产权的支架瓣膜进入市场后，也得到迅速发展，杰成公司J Valve、启明公司Venus-A、微创公司Vitaflow等三款在国内已经上市的主动脉支架瓣膜，这三种瓣膜均为国产自主知识产权，设计新颖，各具特色，符合不同类型主动脉瓣疾病的需求。全国已经有超过百家医院每年近2000例左右的规模，年手术量超过100例已经有6家中心。
孟旭教授指出，在心脏瓣膜病介入治疗技术迅猛发展的浪潮下，如果不学习和掌握这一革命性的微创治疗技术，将来会被远远地甩在后面。
心脏外科医师在瓣膜病介入技术起着重要作用
孟旭教授告诉我们，除了主动脉瓣的TAVI介入技术之外，国内在二尖瓣介入成形技术领域研发的Mitral Stich技术和Valve Clamp技术，三尖瓣LuX瓣膜技术，肺动脉瓣支架瓣膜技术，纽脉介入二尖瓣技术，二尖瓣生物瓣的瓣中瓣技术等等，以及尚在临床试验阶段的更多的支架瓣膜技术风起云涌，层出不穷，甚至出现北京上海的介入动物实验室没有空闲难以预约的火爆场面。在瓣膜病介入技术发展的过程中，心脏外科医师起着非常重要的作用。
孟旭教授说，回顾经导管技术的发展，心外科医生在其中也起着重要的作用，从十九世纪二十年代国际首例把导尿管插入自己静脉伸到心脏里的Werner Forssmann博士，发明血管标准穿刺技术的Sven-Ivar Seldinger，二尖瓣狭窄国际标准介入球囊扩张技术的Kanji Inoue医师，都是外科医生的杰出代表。在国内TAVI手术研究方面，现在心内科介入专家的重视程度更高，但也已经有越来越多的心外科医师也开始在此领域进行深入尝试和研究。
据介绍，2019年5月，孟旭教授牵头组织国内首次心脏外科领域聚焦TAVI技术的大型学会会议-亚洲心脏瓣膜学会中国分会济南会议，与会者近400人，气氛热烈，大大超过了以往平均200人左右的规模。
2019年5月国内心外科领域首次聚焦心脏瓣膜病介入治疗技术的济南会议
2019年8月5日，由亚洲心脏瓣膜学会中国分会和吴英恺医学发展基金会共同发起组织了心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会，旨在打造国内心脏外科和心脏内科等领域的心脏瓣膜病团结协作的介入治疗学术交流平台，共同促进国内该领域的技术进步和技术推广普及工作。与会代表约130人，超出了会议组织的预期，很多外地专家风尘仆仆赶来积极参会，会议气氛热烈。会议选举徐志云为首届主任委员，张海波、陆方林为秘书长，心内科高润霖、葛均波、王建安、周玉杰、吴永健、陈茂、陈韵岱、罗建方、苏晞等，心外科孟旭、王巍、孙立忠、许建屏、王春生、俞世强、董念国、郭志刚、万峰、周新民等教授担任特聘顾问专家。
亚洲心脏瓣膜学会中国分会颁发首批四位心外科医师TAVI手术指导专家资质证书
孟旭教授说，讨论中专家一致认为，心脏瓣膜病介入治疗技术是将来发展的必然方向，是代表真正微创的新型技术，过去一直致力于体外循环开胸进行心脏瓣膜手术的外科医生，也应该学习和掌握介入技术，做到两种技术都具备的复合型医师，才会给患者提供更加个体化的最佳治疗方案。而其中心脏团队组建是保障TAVI技术顺利安全实施的保障。
2019年8月心脏外科领域的心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会正式组建
良好的心脏团队模式是TAVI技术向低危患者发展的安全保障
孟旭教授认为，在正确认识TAVI治疗技术的优势的同时，我们也需要有理智和清晰的理念看到其发展过程所面临的挑战，例如TAVI治疗中急性并发症的凶险性和难以完全预见性，TAVI技术学习曲线的特殊性，中国患者群体二叶畸形多和钙化严重的特殊性，TAVI瓣膜的长期耐久性和中国社会保障体系的局限性等。
在我国TAVI技术起步晚，各医疗中心环境条件及医疗模式体系有别于世界先进国家的情况下，如何提高我国TAVI治疗的安全与质量是现实必需考虑的问题。孟旭教授指出，要达到这个需求的第一要素是应该有规范的心脏团队建制和模式，这也是TAVI技术兴起所带来的医疗模式的变革内容之一。开展TAVI治疗必须要具备正式建制的心脏团队，心脏团队是TAVI技术安全有效实施的保障，没有心脏团队的正规建制不应该开展TAVI治疗技术。
他重点谈了四个方面的原因：
一是国际指南的明确要求。自从TAVI技术纳入欧美心脏瓣膜病指南以来，历次指南，包括2017年欧洲和2017年美国心脏瓣膜病指南均将专业的心脏团队建设列为最高等级的1A类推荐。
二是固定的心脏团队是保障TAVI技术开展的必须条件。其潜在的原因是任何个人或单一专业都不具备实现主动脉瓣患者TAVI手术最佳临床治疗效果的所有必要技能。治疗的成功取决于心脏团队性专业人员的互补合作，团队多专业成员共同努力才能提供最好的以病人为中心的安全有效的治疗的保障。
三是TAVI推广到低危患者、进一步缩短住院时间、简化治疗流程的趋势已经显现。但应该始终维持治疗的科学合理及安全有效性，要求更加高水平的术前评估、术中操作和术后围术期管理的精细规范化和系统化。
四是TAVI治疗一般应该在杂交手术室或者具备相同条件的导管室或手术室进行。兼备导管介入和外科开胸体外循环的功能可以最大限度保障患者的安全，欧美很多医疗保险均将其列为必备条件。
心脏团队中心脏外科医师的职能要求
在心脏团队中，外科医师应该扮演怎样的角色呢？
孟旭教授表示，无论在TAVI治疗中是否为某次治疗的主诊责任人，心外科医师都是TAVI团队的重要决策成员之一。鉴于TAVI技术并发症的紧急性和凶险程度极高，TAVI手术实施中要有心脏外科医生现场的参加。研究显示，在有经验的医院冠脉介入术中转为急诊外科手术几率和TAVI差不多，但是其危险率远低于TAVI的术中并发症。冠脉介入为0.2-0.6%，死亡率1-20%，但是27，760例TAVI结果显示，外科急诊手术0.76%，围术期死亡率高达46%。另外，TAVI的并发症通常发生更危急更快，更难以预测。
孟旭教授强调，在在TAVI治疗中，心外科医师应该具备心脏外科突发事件绝对应急能力的经验，并能够发挥主导作用。TAVI技术治疗认知发展过程中心脏内外科医师处于同一起跑线，但心脏外科医生在主动脉瓣解剖及外科手术及围术期治疗中的临床经验是重要的特殊资源。
他认为，结合国内外有经验的介入团队来看，一般来说团队中心外科医生的要求包括：
1）工作年限15年以上，高级职称；
2）主动脉瓣主刀手术100例以上，每年主动脉瓣手术25例以上；
3）心脏外科医师在低龄（小于65岁）低危患者TAVI治疗与外科常规主动脉瓣治疗的决策选择上应该具有特别权重的话语权。近年来，多项临床研究显示，外科手术低危高龄（通常70岁以上，STS或 EuroSCOREII＜4%或logisticEuroSCOREI＜ 10%）患者TAVI手术也可以取得相当的治疗效果，其手术策略的选择需要结合心脏团队风险评估，并充分和者及家属沟通外科常规手术和TAVI手术各自优缺点后，综合进行决策。
目前低龄（＜65岁）低危患者在TAVI与常规外科手术的相比较，患者获益评估特别是远期效果没有科学充分的医疗证据，在欧美医疗中心基本上对此类患者TAVI技术运用是极为慎重的。单纯患者“意愿”不能作为TAVI技术应用的理由，心脏外科医生的评估意见是决定性的重要依据。
4）心外科医师必须积极参与TAVI治疗的具体手术操作，与团队心脏内科成员具备同样的TAVI治疗责任担当。
孟旭教授最后指出，规范化培训、组建团结协作的心脏团队，和建立切实有效的安全质量管理制度是提高TAVI手术安全有效性的根本。
建立健全登记注册模式，及时总结TAVI手术经验教训非常重要。早期学习曲线较长，刚开展工作的医疗单位必须在有经验的医师协助下完成，通常至少积累数十例的TAVI手术经验才能够独立开展。
TAVI手术适应症范围扩展到低危高龄患者对于TAVI手术本身的安全性提出了更高的标准和要求，应该充分发挥心脏外科医生不可或缺的职责和担当，也是TAVI治疗质量和安全的重要保障。
2019年10月7日-13日
中国结构周2019
暨第三届中国国际结构性心脏病会议
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