GW-ICC2019|刘巍:超声在TAVR中的应用价值——心内科医生需要知道的事

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多数心内科医生会认为超声在心脏疾病中主要发挥的是其诊断价值,例如心脏结构是否正常,射血分数有无减低,以及药物治疗后是否有所改善。但是随着心脏病学的发展,尤其是介入心脏病学以及心脏外科手术技术的发展,超声逐渐开始在心脏疾病的治疗过程中发挥重要作用,心脏科医师与超声科医师之间的交流、心脏科医师对超声知识的掌握也变得更加重要。本次第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC2019)上,首都医科大学附属北京安贞医院的刘巍教授深入浅出地讲解了超声在TAVR中的应用价值中心内科医生需要知道的事。

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↑↑↑ 刘巍教授精彩演讲


超声在TAVR术前诊断的作用

在经皮主动脉瓣置换术(TAVR)中,超声、造影、CT都有着重要的意义,三种影像学手段的结合可以取长补短,发挥互为补充的作用。超声在TAVR的术前术中、术后扮演了不同的角色。

在术前,超声是进行主动脉狭窄的诊断、评估、分型的主要手段,帮助明确诊断的同时评估严重程度,以及决定患者是否需要进一步干预治疗,并进一步精细测量瓣膜尺寸等数据。此时也需要CT为我们提供更多的准确信息,包括冠脉口高度、外周入路条件等。术中,超声是评估瓣周漏、整体瓣膜功能和其他可能并发症的主要手段,此时造影是明确瓣膜位置的主要方法;术后,评估瓣膜和整体心脏功能的主要手段。

对于有症状的主动脉瓣狭窄的患者,进行超声检查时至少需要采集两方面的信息,一为瓣上流速,二为跨瓣压差。若流速大于4m/s,压差大于40mmHg,则该患者存在手术干预指征;但是此时还需要考虑患者是否存在贫血、甲亢等会导致机体处于高血流速状态的因素。若患者不符合流速大于4m/s,压差大于40mmHg,并不能简单排除重度AS诊断,则应进一步评估瓣膜口面积、血流速状态等因素。

主动脉瓣狭窄可根据跨瓣压差、射血分数分为高跨瓣压差AS(65-85%)、EF保留的低跨瓣压差AS(10-25%)、EF减低的低跨瓣压差AS(5-10%)。这就提示我们部分患者尽管存在重度AS,但是由于其EF值减低、心输出量减少,其跨瓣压差不会出现显著的异常升高,这是在超声诊断过程中需要格外注意的AS类型。

超声中主要需要对主动脉瓣和左室流出道的信息进行测量评估,包括瓣口面积、VTI、最大流速以及平均压差和最大压差,此外还可计算评估面积指数、每搏输出量等。重度AS的诊断评估主要指标包括:流速峰值 (Vmax) > 4 m/sec,平均压差 (ΔPmean) > 40 mm Hg,主动脉瓣瓣口面积 (AVA) < 1.0 cm2,AVA 指数< 0.6 cm2/m2;但是流速峰值 (Vmax) 、平均压差 (ΔPmean)未达诊断标准需考虑低压差的重度AS可能。此外还可根据主动脉瓣瓣上流速出现的时间判断患者是否为低压差的重度AS,若患者出现晚期峰值,则可考虑为低压差的重度AS。

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↑↑↑ 高度钙化的三叶瓣主动脉瓣

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↑↑↑ 合并LVH、主动脉瓣钙化的LVEF保留的AS

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↑↑↑ 心尖五腔心是测量跨瓣梯度的窗口


超声在TAVR术中指导的作用

术前和术后主要为经胸超声,而随着手术的微创化,目前术中也多数采用的是经胸超声。

术中的超声需要为我们提供的信息可以总结为S-V-S,即为瓣膜贴合程度(Valve Seal)、瓣膜口流速(Valve Velocity)以及瓣膜形态(Valve Shape),手术需要达到的标准为无明显瓣周漏或主动脉瓣反流、流速峰值 < 2.0 m/sec、瓣膜短轴为圆形而非卵圆形并且长轴的近端距离 LVOT一定的距离。

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超声在TAVR 术后评估的作用

对于目前国内常用的自膨胀瓣膜手术过程,超声发挥最重要作用的时间点在于瓣膜部分释放的时候,新一代的瓣膜通常是可回收的,若此时超声提示存在较多瓣周漏或者流速峰值和形态不理想则可以将瓣膜回收后重新释放。

瓣膜释放后超声需要提供的一个重要信息就是瓣膜是否存在返流,以及是瓣膜中心的返流还是瓣周漏的返流。,如果超声提示存在严重瓣周漏,可通过进行瓣膜的后扩张修整瓣膜的形态以解决瓣周漏的问题。如果存在瓣膜中心的返流,则需考虑瓣膜是否膨胀完全,形态是否规整、瓣膜是否打开,以及导丝是否压迫瓣膜导致返流。

瓣膜释放后还需策略跨瓣压差,理想的跨瓣压差为Vmax > 2.0 m/sec,若压差不理想则需要考虑瓣膜未完全释放、瓣膜尺寸不合适、瓣膜位置迁移等因素。

此外,超声还需评估瓣膜形态和定位,理想瓣膜为圆形,且位置不过分突出于LVOT,不会导致左室流出道的狭窄。

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↑↑↑ 瓣周漏

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↑↑↑ 术后理想瓣膜形态

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↑↑↑ 术后理想瓣膜位置

总的来说,随着结构性心脏病的微创介入治疗技术的发展,超声与心脏介入治疗的关系愈加密切,超声在术前可帮助明确诊断、评估严重程度、选择手术术式,在术中通过SVS原则发挥指导手术治疗的重要作用。

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