辩论:TAVR的瓣膜寿命是否短于外科生物瓣?|中国结构周2019

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2019年10月12日

TAVR技术的出现,为瓣膜疾病患者提供了新的治疗方式。但是,随着其适应症的逐渐拓展,已在低危患者中获得使用,其瓣膜寿命是影响其普及和使用的关键因素。中国结构周2019特别组织“TAVR的瓣膜寿命是否短于外科生物瓣”主题辩论,全方位解读TAVR瓣膜与外科生物瓣的优劣。

辩论最后反方获得了胜利,其观点为“TAVR的瓣膜寿命不短于外科生物瓣”。通过此次辩论,使大家提升了对TAVR瓣膜、外科生物瓣的认识,分享了临床经验,推动了瓣膜置换技术的进步。

精彩辩论,请看以下分享。

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正方:优秀奖、反方:优胜奖

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主持及评委专家:周玉杰、Wei-Hsian Yin、孔祥清、Gerald yong教授


正方选手阵容  VS  反方选手阵容

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开篇立论

正方一辩朱达教授  VS  反方一辩潘文志教授

正方观点:TAVR的瓣膜寿命短于外科生物瓣

在生物力学方面,TAVR在瓣膜设计存在先天不足导致其在耐久性方面劣势明显。

在临床应用方面,TAVR瓣膜应用较短,尽管已有研究表明TAVR瓣膜耐久性达7年以上毫无问题,但更长时间应用效果尚待验证。

在循证医学方面,缺乏TAVR和SAVR单一产品的Head to Head直接对比结果。

在评估方式方面,目前缺乏统一的生物瓣膜衰败评估方式。

基于以上证据,不能得出TAVR瓣膜寿命不劣于SAVR的结论,还需要进一步的临床研究。


反方观点:TAVR的瓣膜寿命不短于外科生物瓣

TAVR瓣膜在血流动力学具有明显的优势,包括有效瓣口面积、跨瓣压差等方面。

TAVR瓣膜在安全性方面同样具有明显的优势,多项研究证实TAVR瓣膜植入并发症发生率显著低于SAVR,显著提升患者寿命。

SAVR瓣膜寿命研究可信度尚待考证。外科瓣膜寿命评估方法以再次换瓣定义为瓣膜衰败,与现有指标差异不同。

最新研究(S3研究和荟萃分析等)未发现TAVR寿命与SAVR有显著差异,甚至部分研究表明TAVR衰败率比SAVR更低。

综上所述,没有证据表明TAVR瓣膜要比SAVR瓣膜寿命短。

攻 辩

正方二辩张海波教授 VS 反方二辩王斌教授

正方

TAVR主要使用牛心瓣和猪心瓣,使用中很难不受损伤;TAVR瓣膜扩张不均匀,容易出现应力集中,影响寿命。

在反方一辩立论提到的研究中,SAVR研究患者为50岁至70岁,而TAVR研究患者多为80岁以上,不同年龄段的数据对比可信性低。

第一代SAVR瓣膜基本已经被淘汰,拿TAVR新技术的瓣膜与第一代SAVR瓣膜数据对比,不具有可信性。

SAVR应用于主动脉瓣和二尖瓣,而TAVR仅用于主动脉瓣,二尖瓣高压力会影响瓣膜衰败率,就此说明TAVR瓣膜衰败率低于SAVR是不合理的。


反方

在治疗方式的选择中,患者是一个整体,耐久性只是需要考虑的一个问题。正方的辩手阐述了许多TAVR的劣势,但是不能解答为何TAVR有更好的血流动力学表现。

正方辩手仅关注于TAVR瓣膜寿命问题,但是即便是SAVR瓣膜耐久性也有仅十几年,甚至几年内就有衰败的情况出现。

TAVR是新出现的技术,TAVR瓣膜耐久性是介入医生提出来的,是为了更好的提升患者的获益,我们要着力于改进瓣膜,使之具有更好的耐久性。

复杂解剖结构、严重钙化、二叶瓣等问题已经逐个破解,相信在未来TAVR会有更好的表现。

自由辩论

正方观点  VS  反方观点

正方

既往TAVR研究对象多为老年人,二尖瓣主要为三叶瓣,而年轻患者中二叶瓣和严重钙化多见。随着TAVR适应症的不断拓展,其在年轻患者是否有同样的血流动力学优势还有待考证。

血流动力学优势并不代表耐久性,短期(2年)血流动力学优势并不代表长期预后好。已有大量研究证实了SAVR瓣膜的耐久性,而SAVR瓣膜耐久性最长的研究只有18年,是不是所有患者都会达到甚至优于这个结果还尚未可知。


反方

瓣膜衰败理论主要包括钙磷代谢紊乱、免疫原性反应激活以及机械应力等问题。其中钙磷代谢紊乱是本身因素,相同处理工艺免疫原性反映激活相同,主要的差别就是机械应力的问题,也就是血流动力学问题。TAVR和SAVR之间瓣膜衰败率的差异主要体现在中远期血流动力学差异。大量研究已经证实TAVR血流动力学优于SAVR,对瓣膜衰败的影响更小。

已有研究证实SAVR瓣膜衰败高峰期在9年,但是关于TAVR瓣膜5~8年的研究结果已经出炉,未见瓣膜衰败率间的显著差异。

总结

与外科生物瓣膜相比,TAVR瓣膜时间短,两者间瓣膜寿命对比缺乏一致的看法。正是如此,才需要大家去思考、去辩论、去对比。今天的辩论中,双方碰撞出了思维的火花,提出了很多新的问题,加深了对TAVR瓣膜的认识,为其使用提供了新的证据。相信随着技术的发展和经验的增加,我们对此将会达成一致的临床共识。

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