CHC2019|TAVR新起点、心征程:TAVR经验分享及典型病例

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结构性心脏病是目前心脏病领域的关注点之一,具有涵盖疾病范围广、涉及器械不断迭代更新、相关技术创新快的特点。TAVR技术目前已经获得了广泛的普及,如何将其中国化,探索符合中国病人特点的TAVR治疗已成为了研究的焦点。启明医疗根据国内二叶瓣畸形率高、钙化严重等特点,研制的TAVR瓣膜产品VenusA-Valve是第一个在中国上市的瓣膜,已应用于150多个中心。

在中国心脏大会(CHC)2019期间,中国人民解放军北部战区总医院韩雅玲院士、四川大学华西医院陈茂教授、厦门大学附属心血管病医院院长王焱教授以及空军军医大学西京医院杨剑教授出席启明医疗卫星会,并担任会议主席,海军军医大学附属上海长海医院、天津市胸科医院、中南大学湘雅二医院、郑州市第七人民医院等中心分享了TAVR经验及典型病例。

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专家主席


海军军医大学附属上海长海医院

自2017年9月开展第一例TAVR手术以来,海军军医大学附属上海长海医院共开展主动脉瓣病变的TAVR手术92例,其中81例采用经外周血管入路(VenusA-Valve),11例选用经心尖入路。患者最大年龄89岁,平均年龄(76.7±5.53)岁,STS评分(8.39±2.37)岁,其中单纯主动脉瓣反流10例。均选用全麻,股动脉入路采用切开显露。共有6例采用颈动脉入路,5例单纯主动脉瓣反流植入VenusA-Valve瓣膜,2例术中心肺复苏紧急行体外循环辅助,2例急诊手术在ECMO辅助下进行。术中发现瓣中瓣3例,中转外科手术1例,死亡1例,中度瓣周漏1例。随后,宋智钢教授带来了海军军医大学附属上海长海医院的精彩病例分享。

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宋智钢教授精彩分享

病例分享

Case 1:Type I型主动脉瓣二叶瓣畸形。

患者为老年男性,主诉为“活动后胸闷气急8年,加重伴夜间不能平卧6个月”。心脏彩超显示Type I型主动脉瓣二叶瓣畸形。STS评分为9.255%,EuroScore II评分为9.90%。CT评估无需扩张,推荐32号瓣膜,存在瓣周漏、瓣膜释放移位以及瓣中瓣的风险。手术采用右侧股动脉切开入路,未行球囊预扩张,采用32号VenusA-Valve瓣膜,释放时起搏心率为180次/分。术后2h拔出气管插管,16小时转入普通病房。术后超声提示主动脉轻度瓣周漏,瓣膜反流减少,心功能显著改善。

Case2 :TAVR治疗Bentall术后生物瓣膜衰败。

患者为老年男性,主诉为“Bentall术后12年,活动后胸闷气急1年”。2006年因“升主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全”行Bentall术,此次因生物瓣衰败住院。心脏彩超结果为Bentall术后生物瓣衰败,主动脉瓣生物瓣轻度狭窄(跨瓣压差32mmHg)伴重度关闭不全(瞬时量10mL),二尖瓣轻度关闭不全(瞬时量5.1mL),LVEDD 8cm,FS 23%,EF 45%。STS评分为7.577%,EuroScore II评分为7.41%。CT评估冠脉开口较大,无冠脉窦、有冠脉风险,优选26号瓣膜,22号球囊扩张确定冠脉风险。手术采用右侧股动脉切开入路,22号球囊预扩张,采用26号VenusA-Valve瓣膜,释放时起搏心率为160次/分。术后4h拔出气管插管,24小时转入普通病房。术后超声未见瓣周漏,提示二尖瓣轻度关闭不全(瞬时量4.5mL),LVEDD 6.4cm,FS 26%,EF 50%。

经验总结

(1)术前病情和CTA评估是关键。选择合适的支架瓣膜;制定周密的手术方案;预判冠脉风险,选择最合适的解剖入路;充分术前准备,最大程度降低手术风险。

(2)精细的手术操作是根本。手术团队的密切协作;根据术前预案进行手术,规范化每一步手术操作;突发情况的应急处理。

(3)完善的术后管理是保障。


天津市胸科医院

天津市胸科医院已经完成TAVR手术46例,患者平均年龄大于72岁,采用经心尖、升主动脉、颈动脉及股动脉等入路,其中瓣中瓣2例。TAVR是指南推荐的重度主动脉瓣狭窄的一线治疗方式,在2015年已占据全美主动脉瓣置换的1/3,在国内的应用也迅速普及。TAVR主要采用股动脉入路(占80%),2017ACC推荐顺序为股动脉、颈动脉、经心尖以及其他。经心尖途径会产生心肌损伤,引起心室壁破裂,是TAVR术后新发房颤的独立预测因子。天津市胸科医院的陈庆良教授也给我们带来了精彩的病例分享。

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陈庆良教授精彩分享

病例分享

Case 1:Type I型BAV患者。

患者为老年男性,以“活动后气促”入院。风险评分STS评分为10.09%,EuroScore II评分为11.2%。入院心脏超声显示LVEF 30%、LV 65mm、MPG 50mmHg。CT评估后采用23号球囊预扩张,26号VenusA-Valve瓣膜置入。术后超声显示MPG下降至8mmHg。

Case 2: 低LCA位置。

患者为老年女性,以“活动后气促”入院,有脑梗死病史。风险评分STS评分为9.4%,EuroScore II评分为10.6%。入院心脏超声显示二叶瓣、RCA高度13mm,LCA高度10mm。造影评估后采用20mm球囊预扩张后冠脉显影正常,植入VenusA-Valve瓣膜,术后恢复良好。低LCA开口好发于女性,要考虑冠脉阻塞的风险,做好血流动力学支持和外科手术的准备。

Case3: 瓣中瓣。

患者为老年男性,以“活动后气促”入院,有AVR及CABG病史。风险评分STS评分为10.09%,EuroScore II评分为11.2%。入院心脏超声显示LV 65mm、Amax 4.4m/s、MPG 45mmHg。CT评估后采用VenusA-Valve瓣膜植入。瓣中瓣为未来生物瓣衰败患者提供了第二次手术的机会,但是必须选择大号的生物瓣膜。

经验总结

随着人口老龄化,主动脉瓣狭窄、关闭不全的发生率显著升高,如不及时治疗,严重影响生活质量且预后较差。但是常规药物效果差,传统外科手术治疗存在很大局限性,TAVR的需求正在迅速增加。TAVR快速发展成熟,其效果及适应证逐渐扩展,具有广阔的前景。


中南大学湘雅二医院

中南大学湘雅二医院心脏介入中心自2016年开展首例TAVR至今,已经完成TAVR手术75例,其中外周入路60例,经心尖15例,均取得良好的效果。其中,共有7例中度瓣周漏,12例传导阻滞。中南大学湘雅二医院的方臻飞教授指出,TAVR技术日趋成熟,全病患人群未来可期,并带来了病例分享。

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方臻飞教授精彩分享

瓣周漏经验分享

瓣周漏主要与瓣环—人工瓣膜不匹配、瓣膜植入深度、瓣叶钙化程度以及瓣叶钙化分布相关。瓣周漏的测量主要采用升主动脉造影、TTE/TEE以及血流动力学压力检测等。介入封堵是瓣周漏的主要干预措施,对于自膨式封堵术,需要重点考虑以下问题:

(1)必须选择情况稳定的患者,全面评估PVL;

(2)导丝通过支架网眼可能存在失败的情况;

(3)高位网眼可能存在封堵器突出人工瓣膜出口;

(4)器械回撤困难;

(5)操作可能导致瓣膜脱位。


郑州市第七人民医院

郑州市第七人民医院张申伟教授介绍到,经过周密的TAVR团队建设和人才培养,于2017年4月组建MDHT团队。2017年9月17日,在王建安教授的指导下完成了河南省首例TAVR手术,2018年开始独立开展TAVR手术,截至2019年9月10日共完成TAVR手术44例,其中经股动脉42例,经心尖2例。经过治疗后,临床症状、心功能分级均显著改善。

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张申伟教授精彩分享

病例分享

Case 1:

患者为老年男性,诊断为主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全。CT评估瓣环直径25.1mm,LOVT为25.3mm,STJ为37.9mm,LCA高度为20.0mm,RCA高度为19.8mm,开口高度正常,伴随重度钙化。术中采用20mm Z-med,26号VenusA-Valve,缓慢释放,术后效果良好,无明显瓣周漏。

Case 2:

患者为老年女性,诊断为主动脉瓣重度关闭不全。CT评估瓣环直径26.8mm,LOVT为24.7mm,STJ为42.5mm,LCA高度为10.1mm,RCA高度为22.5mm,左冠开口较高。术中采用股动脉入路,32号VenusA-Valve,术后效果良好,无明显瓣周漏。

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合影留念

目前TAVR 技术在世界范围内迅速普及,显示了良好的有效性及安全性。同时TAVR技术在中国的发展也非常快,中国巨大的医疗需求促进了TAVR技术的生根发芽,中国已有150多家中心开展了TAVR手术,但TAVR 技术亦面对诸多挑战,特别是与欧美等国家不同,中国患者有自己的特点,现阶段中国TAVR技术要从学习、普及、深化到创新改革,探索出符合中国国情的TAVR产品及治疗方法,依靠国内丰富的资源拓展TAVR技术的本土化发展。

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