近日，厦门大学附属心血管病医院王焱院长团队使用上海微创心通医疗科技有限公司（以下简称“微创心通”）自主研发的VitaFlow经导管主动脉瓣膜及输送系统（以下简称“VitaFlow瓣膜系统”）顺利完成了一例经升主动脉途径TAVR手术，该例手术亦是该产品在国内上市后首例经升主动脉途径进行的临床应用。
1、简要病史：
患者是一名 73岁的男性，既往因严重冠脉病变于左主干及右冠植入多枚支架。1年来无明显诱因出现心前区闷痛，伴出汗、气喘、恶心等不适症状，近半个月来上述症状进行性加重，夜间端坐呼吸。心脏超声提示：主动脉瓣重度狭窄，建议手术治疗而转到厦门大学附属心血管病医院。既往高血压病史30余年，吸烟史55年，无糖尿病病史。入院实验室检测：NT-proBNP 9295pg/mL；hs-CTNT 141ng/L。
2、术前检查：
心脏超声检查：
1.左室增大：舒张末期内径 56mm。左室射血分数62%；
2.左室后壁运动减低，整体收缩功能正常；
3.主动脉瓣增厚、钙化明显，瓣叶开放明显受限，闭合欠佳主动脉瓣口血流峰值血流速度5.45m/s，峰值跨瓣压差 118mmHg，平均跨瓣压差65mmHg;
4.术前3DTEE 测量主动脉瓣环最大直径27.5mm，最小直径17.3mm，瓣环周长74.7mm，左冠脉开口高度22.2mm，右冠开口高度21.2mm，右冠开口高度21.2mm;
3DTEE显示重度主动脉瓣狭窄，瓣膜明显增厚钙化 。彩色多普勒血流成像显示主动脉瓣口高速血流，合并中度以上关闭不全。
升主动脉CTA报告
主动脉瓣呈三瓣三窦结构，瓣叶明显增厚，可见多发钙化影，主动脉升部，主动脉弓，主动脉降部不规则合并钙化斑块。升主动脉管径约32.0mm，降主动脉管径约23.9mm。
主动脉CT 诊断
1.主动脉瓣增厚、钙化，左心增大，左心室壁增厚。
2.主动脉及其分支粥样硬化，腹主动脉远段溃疡形成。腹腔干次全闭塞-闭塞，腹腔干-肠系膜尚冬梅间动脉弓形成。
右侧髂内动脉闭塞，左侧髂内动脉重度狭窄。
所示右侧颈内外动脉及右侧椎动脉狭窄，左侧颈内动脉闭塞。
3.双侧少量胸腔积液。
冠状动脉造影
LM-LAD原支架通常，LAD中段60%狭窄伴钙化；D3开口狭窄90%；LCX细小；RCA开口狭窄50%，RCA中段支架内再狭窄50%。
3、病史总结：
患者是一名73岁的高龄男性，近1年来出现胸痛，合并心衰症状，加重半月。有陈旧性心肌梗死病史，已行PCI术。该患者高龄，心功能差，外科手术风险极高。同时，患者外周动脉多发钙化合并次全闭塞，常规TAVR股动脉入路困难，这使得手术策略制定变得极为复杂。
内外科专家讨论意见
1.患者适应症明确，但外周入路条件欠佳，双侧股髂动脉均有严重环行钙化，最小内径约4mm。所示右侧颈内外动脉及右侧椎动脉狭窄，左侧颈内动闭塞。 无法行常规股动脉及颈总动脉途径。
2.具备升主动脉入路条件：
a.升主动脉位于胸骨右侧；
b.瓣环水平到升主动脉穿刺点大于75mm（使用自膨胀式瓣膜）；
c.升主动脉穿刺点无明显钙化。
经过会诊内外科达成的一致意见：全麻下行经升主动脉TAVR。
4、手术过程：
外科协助升主动脉切口的建立
升主动脉切口的位置十分重要，首先要根据术前的CT及术中的大体所见选择无钙化的穿刺部位，另外要保证穿刺部位距离主动脉瓣环一定的距离。
造影升主动脉后，确认胸骨旁右侧第二肋间中线为手术路径，逐层切开右胸皮肤、皮下组织，暴露右升主动脉。用2根双针带垫片留置荷包，沿荷包中点穿刺升主动脉。
内科经升主动脉瓣膜植入
1.球囊扩张及瓣膜大小的确立
通常判定瓣膜大小可以通过术前CT的评估，也可以通过球囊的扩张来进一步确定。
考虑到瓣环周长得出直径26.3mm，LVOT周长得出直径27.4mm，故术前分析优先选择27mm VitaFlow瓣膜。术中选用由微创®心通自主研发的22mm规格敖广TM球囊扩张导管进行扩张后显示没有腰征，造影剂返流明显，故验证术前判断最终选用27mm VitaFlow瓣膜。
2. 手术过程
经胸主动脉操作与经股动脉操作截然不同，虽然操作路径缩短，但是器械均较长（目前的TAVR器械设计均为股动脉设计），包括鞘管在内的器械大部分都要置于体外，瓣膜释放时鞘管尽可能多的保持在升主动脉内，又要避免过深的置入影响自膨式瓣膜的释放。沿升主动脉路径置入12Fr动脉鞘，通过J形钢丝指引AL1.0造影导管至主动脉瓣口。交换直头钢丝，在AL1.0支撑下顺利通过主动脉瓣进入左室，推送AL1.0至左室，通过2.6m J型钢丝交换猪尾导管至左室，测定术前主动脉瓣峰值跨瓣压差约为70mmHg。随后预塑形超硬导丝通过预先留置的猪尾导管送入左室，以左心室心尖为支撑点，顺利通过胸壁的皮下隧道将22F动脉鞘送入升主动脉。随后以22mm规格敖广TM球囊扩张导管扩张主动脉瓣（同时以120bpm起搏右室）1次。随后沿钢丝植入VitaFlow 27mm主动脉瓣膜到位，逐步释放。
术后患者生命体征平稳，有创血压监测145/60mmHg，术后第三天拔除临时起搏器，心衰症状明显缓解。王焱院长团队在术后对VitaFlow瓣膜系统以及敖广TM瓣膜球囊扩张导管给予了高度评价：“此前我们中心对于此类经升主动脉行TAVR已经有过成功经验，此次是首次使用VitaFlow瓣膜系统行经升主动脉TAVR,该产品可通过电动手柄匀速释放，瓣膜释放定位更加精准，独特的双层‘裙边’设计有效防止了瓣周漏，对于严重钙化的病人，瓣膜良好的径向支撑性得到了很好的体现，同时搭配敖广TM瓣膜球囊扩张导管为整体手术的顺利进行提供了更全面的解决方案。”
