CCIT2019 | 陶凌:CHIP患者的器械选择及策略

2019年12月11日~14日,第十四届西京国际复杂冠脉病变介入治疗演示及研讨会暨第十届CCIT青年医师论坛在西安成功举行。本届CCIT会议秉持的传统理念是实用与创新,以CHIP专题为主,突出复杂高危冠脉病变介入治疗的策略、技术,将精彩的手术直播复盘与课程相结合,大咖专家围绕病例讨论点评,为与会同道带来一场顶级学术盛会。

会议期间,大会主席、空军军医大学西京医院陶凌教授用病例分享讲课的方式,全方位解析CHIP的定义与病患特点,以及IABP血流动力学相关知识,普及CHIP患者的器械选择及策略,推进CHIP患者临床研究的进展。

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▲陶凌教授精彩演讲

CHIP(Complete Revascularization for High Risk Indicated Patients Session)一方面是指病情高危、复杂、不能接受外科手术的患者,另一方面又指出了患者进行血运重建的必要性,即血运重建能够改善患者的心功能、改善顽固性心绞痛、提高患者的生活质量,甚至改善患者的长期预后。CHIP患者主要包括以下三个特点,一是患者冠脉解剖复杂,比如钙化病变、CTO病变、左主干病变、SYNTAX积分≥33等;二是伴有多种全身合并症,比如糖尿病、肾功能不全、慢性肺疾病、严重半膜病变等;三是严重受损或血流动力学不稳定,比如EF≤30%,肺动脉压>50mmHg,CI<2.2L/min/m2,或PCWP>15mmHg。

针对这类高危的患者的高难度、复杂手术,不仅仅需要高水平的团队,也需要灵活应用各类器械以及制定合理的手术策略。

我们需要首先考虑三个问题:

①是否需要血流动力学的辅助?

②如何安全完成复杂冠脉操作?

③如何预防及治疗严重并发症?


血流动力学的辅助装置

常见的血流动力学的辅助装置包括IABP、Impella、TandemHeart以及ECMO。

IABP操作简便,帮助冠脉灌注,减少后负荷,对患者心功能的改善作用十分有限,出现心律失常和术中心跳骤停时不能有效提供循环保障;Impella的优势在于直接帮助左心室泵血,降低心脏后负荷、增加冠脉血流量,效果优于IABP,循证医学证据相对较多,但其需要心脏能够正常工作作为前提条件,需要一定的右心功能,若心脏出现室颤等情况则难以帮助维持血流动力学;ECMO类似一种小型的体外循环支持装置,但是会相对增加心脏的后负荷,循证医学证据也较少。

有研究显示IABP+ECMO可帮助我们提供循环有效保障。CHIP的术者需要能够提前进行预判,若在PCI术前就认为手术所导致的短暂缺血存在引发患者循环崩溃的风险,则应提前预备血流动力学辅助装置。


如何安全完成复杂冠脉操作

随着PCI技术的普及,复杂病变越来越常见,合理的器械与策略是保证手术安全的重要环节,帮助缩短手术时间,增加手术成功几率。对于慢性闭塞病变,常见策略包括正向策略(导丝升级,ADR)、逆向策略(Reverse-CART),器械包括Crossboss/stinggray、微导管、导丝、Guidezilla等;左主干/分叉病变中常用器械包括IVUS和OCT;钙化/扭曲病变/支架膨胀不全常用包括旋磨、激光、Guidezilla等。

BridgePoint器械的Crossboss系统用以快速而安全的递送导丝通过闭塞段血管真腔或内膜下,其无创的3F圆形头端可用于钝性分离,减少穿孔风险;Stinggray系统用以精确定位并可控的使导丝由内膜下位置重回真腔,扁球囊的两翼在内膜下自动环抱血管,球囊上带有两个方向相反的导丝出口,其中一颗出口朝向真腔,预塑性的专用导丝头端带有探针,以便重入真腔。有FAST-CTO研究显示BridgePoint器械通过CTO病变的总体通过率为77%,明显高于之前的研究结果,并且没有增加并发症的发生率,同时缩短手术时间(降低28%),减少造影剂的使用量(降低17%)。这一器械的优势在于提高CTO成功率,使得技术标准化和程序化,导丝重回真腔的过程可控,减少内膜下钝性分离所造成的的血管损伤。

激光使用的是波长308nm的安全性较高的“冷激光”,主要的适应证为钙化病变以及血栓病变,同时还包括一些致密的纤维组织病变。

Guidezilla延长导管也是CHIP病变中的重要辅助器械,其主要组成结构包括:120cm近端海波管,0.057“(1.45mm)内径,内嵌式聚合物包裹,近端标记带,1:1钢丝编织层,25cm导引导管段,亲水涂层,远端标记带,无创头端。Reverse-CART中Guidezilla的辅助也提供了较大的帮助,可以维持内膜下空间,避免内膜下空间的扩大,分支保护,防止正向球囊扩大后内膜下弹性回缩,以Guidezilla导管为靶标逆向穿刺更精确易行,提供强支撑,辅助逆向微导管进入正向指引导管及支架植入。


如何预防及治疗严重并发症

CHIP手术相关并发症的处理中也需要充分应用不同类型的器械。III型穿孔是CHIP手术中极高危的并发症之一,即使积极进行处理,死亡率也高达50%,而死亡率如此之高的原因之一就在于缺少合适且有效的相关器械。覆膜支架是III行穿孔最有效的处理方法,但是目前国内却鲜有可用的覆膜支架,且国外的覆膜支架也多为双层支架夹膜的结构,外径较大,推送到位的难度较大、支架内再狭窄风险较高。

总之,CHIP患者极高危,器械的不断进步是介入手术能够顺利完成的有力保障。

血流动力学辅助装置的选择高度个体化,综合考虑心功能、病变解剖、手术策略、费用以及潜在的可能并发症。新的冠脉介入器械会大大加速手术的进程,比如Crossboss/stinggray系统,Guidezilla等,这一点在重度心功能不全的患者中尤为重要。新型药物覆膜支架改善了其推送性,大大增加了钙化、扭曲患者冠脉穿孔抢救成功率。

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