结构VISION｜TAVR的瓣膜寿命究竟有多久？新标准、新证据、新结论

刘巍 2019-12-19 10:27

经皮主动脉瓣膜置换技术(TAVR)应该是近些年新兴介入技术的代表之一。

随着器械的改进以及临床证据的增加，TAVR的适应证向外科手术低危的主动脉瓣狭窄(AS)患者扩展已经成为不争的事实。某种程度上也验证了TAVR的创始人，法国著名心脏病专家Alain Cribier早在2015年欧洲心脏病学会议(ESC)上的预言：到2024年，在所有的AS患者中，90%以上将选择经股动脉TAVR，而外科手术治疗(SAVR)将会成为第二选择。

而他也明确指出：随着临床器械的改进，TAVR的耐久性至少可以在10年以上，媲美外科手术治疗。

在第四届“中国瓣膜（杭州）”上，葛均波院士进行了“TAVR 2018：机遇与挑战”的学术报告。葛均波院士对TAVR未来发展趋势进行预测，他指出TAVR的终极目标是all comers TAVR（全患群TAVR），就是无论何种危险程度，无论什么样的解剖，甚至是无论什么年龄，只要是需要干预的主动脉瓣病变，都可以做TAVR。

TAVR治疗AS的时代已经全面来临了吗？

应该说，新的临床研究使指南不断更新，TAVR的适应证的广泛扩展开启了心脏医生崭新的兴奋点，但也冲击着心脏外科医生的传统思维。

“低危不等于低龄” ，比起一个75岁以上的TAVR患者，对于像65岁左右更为年轻的患者，TAVR瓣膜的寿命有多长就是我们不得不更为关注的问题。

为解答大家，尤其是诸多心外科医生的疑惑，本周的结构Vision通过参考2019年欧洲心脏病学会议(ESC)及美国经导管介入治疗会议(TCT)中关于TAVR瓣膜耐久性的讲座，从生物瓣膜损害定义的统一、发病机制、以及临床研究的数据几个方面探讨TAVR瓣膜的耐久性。

资料1：2015年ESC Cribier 教授关于瓣膜心脏病未来的报告指出：到2020年几乎所有的AS患者都会选择TAVR，外科将仅应用于少数较年轻，大量钙化及钙化性二叶瓣畸形的患者。

本篇内容包括

新标准：瓣膜结构损害(SVD)及瓣膜失败(SVF)的国际统一定义

新证据：TAVR与SAVR的耐久性数据：历史对照，头对头的研究

新理论：外科生物性瓣膜及TAVR瓣膜的比较

自展式瓣膜与球囊膨胀瓣膜的比较

现实及未来的挑战

关于瓣膜损害定义的统一

Definitions of Structural Valve Deterioration (SVD)

以往，瓣膜结构损害狭义的定义是指因瓣膜结构损害再次行手术或介入治疗。随着对瓣膜结构损害认识的不断增加，自2006年来，在各大研究中出现了将近有20多个SVD的超声定义标准。

为统一大家对瓣膜损害的认识及临床研究的终点事件，在2017年，欧洲心脏病介入协会(EAPCI)，欧洲心脏病协会(ESC)及欧洲心脏外科协会(EACTS)共同制定了瓣膜结构损害及瓣膜失败的统一定义用以评估外科生物瓣膜及经导管介入瓣膜的耐久性。

瓣膜结构损害(SVD)主要通过超声上的瓣膜表现来判断并制定其严重程度，而瓣膜失败(BVF)则更倾向于患者预后的层面上。

资料2：EAPCI，ESC 及EACTS共同制定了瓣膜结构损害SVD及瓣膜失败BVF的统一定义

生物瓣功能障碍(BVD)

可由生物瓣的结构损害(SVD)，非结构性的瓣叶损伤，血栓形成即心内膜炎导致

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瓣膜结构损害(SVD)

是生产厂家及临床医生最为关注的瓣膜结局，可分别为瓣膜形态的改变及跨瓣膜血运动力学障碍的程度（中度，重度）

形态改变包括：

瓣叶完整性异常（即瓣叶的撕裂或断裂导致瓣膜结构内反流）
瓣叶结构异常（即瓣叶病理性增厚和/或钙化引起瓣膜狭窄或中心性反流）
瓣叶功能异常（即瓣膜活动能力下降导致狭窄和/或中心性反流）
瓣膜骨架结构异常

血运动力学障碍包括：

中度

生物瓣平均压差≥20mmHg和<40mmHg
与基线相比生物瓣平均压差变化≥10mmHg
新出现的生物瓣内中度AR，或较基线恶化（> 1 +4 + ）

重度

生物瓣平均压差≥40mmHg
与基线相比生物瓣平均压差变化≥20mmHg
严重的生物瓣内重度AR，或较基线恶化（> 2 + 4 +）

生物瓣膜失败(BVF)

在病人层面上的结局包括：死亡，再次手术/介入，严重的瓣膜结构损害

尸检发现生物人工瓣膜功能障碍，可能与死亡原因有关
瓣膜相关性死亡（即由生物人工瓣膜功能障碍引起的任何死亡或诊断为生物人工瓣膜功能障碍后突然的无法解释的死亡）
确认诊断生物人工瓣膜功能不全后再次干预（即TAVR瓣中瓣，瓣周漏封堵或SAVR）
瓣膜结构损害伴有严重的血运动力学异常

TAVR与SAVR长期耐用性不同的可能机制？

不利于TAVR 的因素包括：

相比于SAVR生物瓣，TAVR瓣叶较薄(〜0.25mm，而SAVR为〜0.4mm)，以利于经导管器械的运送。
TAVR瓣叶需要承受更高的压力和应变，尤其瓣环在存在钙化和非圆形的情况下，导致瓣膜支架展开不对称。
如果瓣膜扩张不良(由于TAVR尺寸过大)，则TAVR的耐久性可能会进一步缩短。
TAVR需要压缩制备可能导致瓣周漏更多。
第一代TAVR瓣膜没有经过抗钙化处理。
来自计算机模拟的组织疲劳数据表明，即使精准的植入了TAVR，其耐用性也预计比SAVR短7.8年。

有利于TAVR 的因素则包括：

TAVR患者的瓣膜尺寸与瓣环更为匹配
TAVR最终开放的主动脉瓣口面积更大
TAVR瓣膜产品的更新使其性能更优

以统一化定义的SVD及BVF作为衡量标准，TAVR及SAVR 5年以上耐久性的历史比较

TAVR 患者中： 严重SVD在5～8年中的累计发病率1.3%, 生物瓣的失败率为4.6%。

Rodriguez-Gabella T, et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:1401–12

SAVR 患者中：672例2002～2004年连续行SAVR的患者中的10年随访结果。累计外科生物瓣膜结构损害3.7%, 再手术发生5.6%。

以统一化定义的SVD及BVF作为衡量标准，TAVR及SAVR耐久性的头对头比较

Corevalve US 高危患者5年结果：中度的SVD在TAVR患者中发生为9%，而SAVR中为27%，TAVR明显优于SAVR。且在压差改变方面，TAVR要优于SAVR，而中等程度的中心性AR，则TAVR发生率为3%，劣于SAVR 1%。严重的SVD在两者之间均较少，分别为1%及2%。

Gleason TG,et al.J Am Coll Cardiol.2018;72:2687-96

Notion研究6年的随访结果: 中度的SVD在TAVR患者中发生为4%，而SAVR 中为24%，TAVR明显优于SAVR。且在压差改变方面，TAVR要优于SAVR，而中等程度的中心性AR，在两者间均为0%。严重的SVD在两者之间均较少，分别为1%及3%。

Sondergaard L,et al.J Am Coll Cardiol.2019;73:546-53

自膨胀式及球囊膨胀式TAVR哪个更容易发生瓣膜损害？

2019年EuroPCR 上公布的Choice 研究显示：自膨胀式的瓣膜相对于球囊膨胀瓣膜发生中等SVD及严重SVD的程度均减轻。主要表现为瓣膜血栓比率的降低，而中度/严重PVL则在自膨胀瓣中明显增高。

Abdel-Wahab M,on behalf of the CHOLCE investigators.EuroPCR 2019,May 21,Paris

现实及未来的展望

TAVR术后的瓣膜功能障碍分为瓣膜结构损害(SVD)及瓣膜失败(BVF)，EAPCI/ESC/EACTS指定其标准化定义及程度分级。
与历史SAVR数据相比，使用标准化定义的5～8年之间的TAVR耐久性数据没有显示安全性问题，TAVR发生严重SVD发生率低，8年后SVD<1%, BVF <5%
相反，SAVR患者相对于TAVR中度SVD的发生率较高。可能与患者与瓣膜不匹配及瓣口开放面积较小相关。
随机对照研究显示：TAVR和SAVR在6年时的SVD或BVF没有差异。
预计最迟2025年会获取更确凿的超过10年的耐久性数据。

无独有偶，在中国结构周2019上特别组织了“TAVR瓣膜是否寿命短于外科生物瓣膜的主题辩论”,结果反方获得了胜利，其结论是“TAVR瓣膜寿命不短于外科生物瓣膜” 请看相关链接：

辩论：TAVR的瓣膜寿命是否短于外科生物瓣？｜中国结构周2019

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