结构VISION|谈TAVR的极简化:一种用普通导丝来代替临时起搏的方法

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经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的问世使严重主动脉瓣狭窄的患者治疗模式发生了根本性的转变。一些随机临床试验表明,就有效性和安全性而言,TAVR至少不逊于外科主动脉瓣置换术,其适应证也在逐步扩大。

目前,在欧盟和北美,每年有18万名患者被认为是该疗法的潜在人群,如果适应证扩展到低手术风险的患者,这一数字可能会增加到27万。数量不断增加的患者,也给TAVR治疗中心带来了挑战,除了要缩短住院时间,在导管室或杂交手术室的时间也要缩短。极简式TAVR的提出就是为了简化治疗过程以及降低资源消耗。大多数中心已经从全身麻醉过渡到局部麻醉,增加了手术过程中的血液动力学稳定性,避免术后留在重症监护室或苏醒室。术中也无需应用经食道超声心动,中心静脉、动脉的插管,甚至导尿管也不再需要。

极简化的另一个改进就是术中起搏器的应用。传统上来讲,通过股静脉或者颈静脉放置右心室的临时起搏器,在球囊扩张以及瓣膜植入的过程中进行快速起搏,以减少逆向血流对瓣膜的冲击力,保证植入瓣膜时的稳定性。另外还可以为手术相关的传导异常以及严重的心动过缓做保障。然而植入临时起搏可以增加手术时间,增加穿刺部位并发症以及右心室穿孔的风险。近些年,国外的很多中心采用一种极简的方法替代临时起搏,即应用左心室的加硬导丝直接进行起搏。

本期的结构VISION将介绍这种技术的发展过程,以及刚刚发表在JACC cardiovascular intervention上关于此项技术的随机对照临床研究,并探讨在国内应用这种技术的可行性。

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左心室导丝起搏简介

2016年法国学者Benjamin Faurie在心血管介入学杂志(cardiovascular catheterization intervention)上首次介绍了在TAVR中左心室导线起搏的方法。在此以前,此项技术曾在一些先天性心脏病以及单纯主动脉瓣球囊扩张中应用过。 

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操作方法: 

无论是单纯球囊扩张还是TAVR都可以按照常规进行准备,但是无需右侧股静脉穿刺,也无需右心室放置电极。将加硬的0.035in导丝(如Lunderquest,Safari导丝)按照常规方法塑形后送入左心室。起搏时起搏器的阴极夹在导丝的尾端,另外的阳极夹在腹股沟的皮下。起搏过程中要将球囊或者TAVI输送器作为绝缘。起搏前需进行测试,此时将球囊导管送入升主动脉或跨瓣膜,可将起搏器的输出设置到10mv。 

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球囊扩张时,心室快速起搏(速率为160-200bpm),使收缩压降至60mmHg下。如果完全房室传导阻滞在术中发生,可通过LV导丝进行起搏,然后马上建立股静脉的通路,放置临时起搏器。 

Faurie在2012-2014年的113例TAVR患者中应用了这种方法,其有效性即安全性获得了证实(3)。Roland Hilling-Smith等在132例TAVR(包括Sapien,Corevalve及Lotus的中瓣膜)及76例单纯球囊扩张中引用此方法,证实其方便、安全、有效(4)。 

刚刚发表在JACC cardiovascular intervention上的一项多中心随机对照研究EASY-TAVI中,Faurie等将2017年5月-2018年5月间,303名TAVR (Sapien 3 THV system,Edwards  Lifesciences, Irvine, California) 随机分为LV导线起搏 (n=151) 及 RV 起搏 (n=152)组。

结果显示:LV起搏减少手术时间平均7分钟(48.4±16.9分钟 vs. 55.6±26.9分钟;p=0.0013)。  减少花费US$700(总住院费用18807欧元±1318欧元vs. 19437±2318欧元 p=0.001)。有效起搏成功率在两者无差异124(84.9%)vs. 128(87.1%)(p = 0.60):151(100%)及151(99.3%)例患者手术成功(p = 0.99)。

30天 TAVR-MACE(经导管主动脉瓣置换术的主要不良心血管事件)在两组中分别发生21例(13.9%)和26例(17.1%)(p = 0.44);LV导线起搏组的透视时间(分钟)较短(13.48±5.98 vs. 14.60±5.59;p = 0.02)。另外在右心室起搏组中出现2例心肌穿孔。30天内的起搏器植入在两者间无差异, LV导线起搏组中有9.3% ,RV导线起搏组有 25.0% (p < 0.001) 患者带起搏器返回到病房(1)。

本篇研究带来启示:TAVR术中通过加硬导丝刺激LV心室起搏可行而且安全,能降低手术时间,降低RV临时起搏植入引发的相关并发症,而且能够降低直接费用。并且回病房后由于患者没有保留的RV起搏器,可以提前活动,早期出院。 

但是如此经济有效的方法适合在手术过程中常规应用吗

因为术中放置起搏器的目的不单单是为了提供球囊扩张及瓣膜植入时所需要的快速起搏心律,同时也是为了术后发生可能的房室传导阻滞的保障,所以这种导丝起搏的方法不能用于所有的TAVR患者,尤其是目前在国内多数都是自扩张瓣膜的应用,启明Venous TAVR的临床试验显示起搏器植入比率为18.8%,略高于本文当中的Sapiens 3球囊扩张THV起搏器的植入,LV组(17.9%), RV 组(11.8% ),所以在决定是否采用LV导线起搏前要评估患者的起搏器植入风险。

在上一期的结构VISION当中已经有所陈述: 术前合并有RBBB及其他传导异常,瓣膜高度钙化,膜间隔(MS)过短,及瓣膜植入过深等均为术后植入起搏器的高危人群。符合这类特征的患者最好不要选择LV导丝起搏。另外,术中如果出现QRS增宽大于150ms,或者出现房室传导阻滞需要保留临时起搏器至72小时,以决定是否需要安装永久起搏器。目前可以首先尝试的患者是已经植入永久起搏器的AS患者,如果进行TAVR治疗时完全可以采纳LV导丝起搏的方法,则无需安装RV临时起搏器。


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参考文献:

1.Faurie B, Souteyrand G, Staat P, Godin M, Caussin C, Van Belle E, Mangin L, Meyer P, Dumonteil N, Abdellaoui M, Monségu J, Durand-Zaleski I, Lefèvre T; EASY TAVI Investigators. Left Ventricular Rapid Pacing Via the Valve Delivery Guidewire in Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Dec 23;12(24):2449-2459. 

2.Søndergaard L, Costa G. Simplification of Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Dec 23;12(24):2460-2461. 

3.Faurie B, Abdellaoui M, Wautot F, Staat P, Champagnac D, Wintzer-Wehekind J1, Vanzetto G3, Bertrand B3, Monségu J1. Rapid pacing using the left ventricular guidewire: Reviving an old technique to simplify BAV and TAVI procedures.Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Nov 15;88(6):988-993.

4.Hilling-Smith R1, Cockburn J1, Dooley M1, Parker J1, Newton A1, Hill A1, Trivedi U1, de Belder A1, Hildick-Smith D1. Rapid pacing using the 0.035-in. Retrograde left ventricular support wire in 208 cases of transcatheter aortic valve implantation and balloon aortic valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv. 2017 Mar 1;89(4):783-786. 

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