抗击肺炎|唐都简明版:当急性心梗遇到新型冠状病毒感染怎么办?

李妍 滕继伟 问芳芳 杨思怡 耿捷 王东光*

自2019年12月以来,新型冠状病毒(2019-nCoV)在武汉感染流行并在全国蔓延。前期感染患者资料提示,合并心血管疾病的患者为易感人群。

一旦合并急性心肌梗死,治疗更加困难,病死率极高。

特殊疫情防控形势下,为规范院内及相关网络医院救治和转诊急性心肌梗死患者,根据中国医师协会心血管内科医师分会发布的《新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下急性心梗诊治流程和路径中国专家建议(第一版)》,特制定唐都医院心内科胸痛中心简明版工作流程。


一、新型冠状病毒感染下胸痛中心管理总体原则

1.就近原则:

鼓励急性心肌梗死患者就近就诊、原地治疗,尽量减少患者转运和人员流动。

2.安全防护原则:

原则上伴有发热等其他呼吸道症状的急性心肌梗死患者在发热门诊首诊,若为疑似2019-nCoV感染病例则收入医院隔离病房,待排除2019-nCoV感染后,方可转入心脏监护病房。

3.溶栓优先原则:

对于疑似或确诊为2019-nCoV感染的患者,若合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI),原则上应就地收入隔离病房,无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗。有溶栓禁忌证的高危患者,评估感控风险后可在符合感控要求的指定隔离导管室进行介入治疗,术后转入隔离病房。导管室人员实行三级防护。

4.定点转运原则:

对于病原学检测阳性的2019-nCoV感染患者,合并急性心肌梗死,若心血管病情尚稳定,而以呼吸道症状为主的高危患者,原则上应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。

5.远程会诊原则:

我院心血管内科已启动远程会诊机制,指导各网络医院的急性心肌梗死救治。

二、新型冠状病毒感染性肺炎合并STEMI的处理流程图 

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解读:STEMI是心血管内科最危重的急重症,最佳救治窗口期短、致死率高、合并新型冠状病毒感染后更增加了救治难度和医患风险,因此我们摘录了STEMI救治流程图,具体解读如下: 

1.首次医疗接触感染筛查:

心内科或急诊科医生接诊STEMI患者后,首先通过症状询问、疫区居留史、确诊患者密切接触史、体温、血常规、胸部CT等检查进行2019-nCoV初步筛查(筛查流程参考最新版新型冠状病毒防控指南)。

2.重视溶栓优先原则:

处于再灌注时间窗内(12小时以内)的患者,若无溶栓禁忌症,则首选在隔离病房行溶栓治疗,建议使用三代溶栓药物(瑞替普酶、兰替普酶、帕米普酶等)(我院为二代溶栓药物阿替普酶)。

3.多学科联合会诊:

2019-nCoV疑似或确诊者的PCI治疗,需医疗科、感染科、呼吸科、重症科等科室联合会诊,评估PCI获益及风险,若溶栓失败,评估获益较大时,可启动急诊PCI治疗。

4.隔离导管室术中严密防护:

2019-nCoV确诊者的PCI治疗,需首选负压层流导管室(我院暂无),次选指定隔离导管室(术中必须关闭层流及中央空调)。操作过程中严格防护,无关人员不得进出,且需要警示牌警示。术后患者转入隔离病房,导管室按2019-nCoV病毒感控要求充分消毒。

5.知情同意签署:

2019-nCoV确诊或疑似患者,溶栓或手术知情同意书签字原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证,无家属者按常规流程上报医疗科备案。

6.网络医院患者优先就地溶栓:

心梗患者的转运不能按照传统的转运模式,强调本地治疗,首选溶栓。若需转运,2019-nCoV确诊、疑似患者应转往指定感染救治医院进行进一步排查和治疗。排除感染患者应转运至具备2019-nCoV救治能力及配备有指定隔离导管室的医院救治。


2019-nCoV感染防控形势下溶栓适应症:

1.发病12h以内,无溶栓禁忌证的STEMI患者。

2.患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者。

3.对再梗死患者,如果不能立即(症状发作后60min内)进行介入治疗。

4.对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联S-T段抬高>0.1mV的患者,若无急诊PCI条件,在经过选择的患者也可溶栓治疗。

2019-nCoV感染防控形势下溶栓的禁忌症:

1.心肺复苏术后。

2.血压超过200/120mmHg者。

3.不能排除主动脉夹层分离者。

4.近期有活动性出血,出血性疾病或出血倾向者,特别是有脑出血史者。

5.近期曾有过各类手术或外伤者。

6.妊娠者。

7.有严重肝肾功能损害者。


三、新型冠状病毒感染性肺炎合并NSTEMI的处理流程图

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解读:所有NSTEMI患者,首先通过症状询问、疫区居留史、确诊患者密切接触史、体温、血常规、胸部CT等检查进行2019-nCoV初步筛查(筛查流程参考最新版新型冠状病毒防控指南)。

1.无感染者强化药物治疗为主:

通过病史及体格检查评估暂无2019-nCoV感染迹象者,原则上药物治疗为主,强化他汀及强化抗血小板治疗,如演变为STEMI,首选溶栓治疗。但仍需要结合危险分层,极高危和高危患者病情不稳定,评估后确定是否需急诊介入治疗。

2.疑诊患者就地隔离及药物治疗:

对于确诊及疑似2019-nCoV 感染病例,立即启动专用通道及医护防护流程,就地隔离及药物治疗,同时进行核酸标本采集。强化他汀及强化抗血小板治疗同时针对2019-nCoV肺炎治疗,对于演变为STEMI的病人首选溶栓治疗。

3.确诊患者专用隔离病房治疗:

核酸阳性或胸部CT确诊者,继续专用隔离病房治疗,启动MDT诊治流程,兼顾呼吸与心血管疾病;阴性者过渡病房(仍隔离)治疗,抗栓等药物治疗为主。

四、疫情期间急性心肌梗死患者转院及入院流程

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参考文献

【1】急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019).中华心血管病杂志, 2019, 47:766-783.

【2】非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016).中华心血管病杂志,2017,45:359-376.

【3】国家卫生健康委,国家中医药管理局.“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案”(试行第五版)[S].2020..

【4】World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.

【5】World Health Organization: Guidelines for home care and contact management for suspected nCoV infections.

【6】中国医师协会心血管内科医师分会“新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形式下急性心梗诊治流程和路径中国专家建议(第一版)”2020.

【7】中国医师协会心血管内科医师分会“致全国心血管医师-心血管医生在新型冠状病毒感染控制背景下的防护策略.”2020

【8】国家卫生健康委“新型冠状病毒防控指南(第一版)”2020

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