目前国内疫情虽已得到很好的控制，但随着世界卫生组织宣布COVID-19的全球大流行，提示国内依然存在 “输入性”案例的风险。广大群众严格的自我防控在现阶段还是非常必要和重要的。据此，我们鼓励和建议心律失常患者在疫情期间能做好居家自我管理，懂得区分轻重缓急，非紧急必要时暂缓前往医院，以防控疫情的扩散。
防疫·关心平台上线以来，收集到非常多来自患者的提问。今天我们很荣幸地邀请到浙江大学医学院附属第二医院徐耕教授，就部分患者的提问做一份专业的解答。
● 本期问答 ●
吃药还是植入起搏器？起搏器有哪些类型？植入起搏器的意义是什么？
更换起搏器的手术复杂吗？
起搏器术后三个月，为何左手抬起时伤口和肩部仍有疼痛感？
问题一：
吃药还是植入起搏器？起搏器有哪些类型？植入起搏器的意义是什么？
吃药还是植入起搏器？
对于心律失常的治疗，徐耕教授认为：“药物是所有治疗的基础，但在目前对心律失常的治疗中，长期用药治疗的可行性并不大，一方面是疗效的不确定性，另一方面是药物具有的副作用。但关键还是疗效的不确定性。长期服用到底能不能改善心律失常，让心脏规律、舒适的跳动起来，都是视个人情况而定的。”所以，就心律失常的长期治疗，需要通过器械植入或消融术这样的介入治疗方法，还患者一个健康的心脏。
“人类的心脏，本身就是一个非常完美的生物起搏器。”徐耕主任说：“心脏拥有自己的传导系统，正常人的心脏在做收缩活动之前，会有一个心电兴奋传导的过程，然后按顺序同步而和谐的搏动，带动起整个身体。人类只有靠心脏每时每刻不停的搏动，才能活下去。”
而心律失常就是心脏这个完美的生物起搏器受到了不同程度的损害，导致心脏无法再正常、规律的跳动。 “缓慢型心律失常在经过药物治疗或一段时间的干预和评估后，还不能够恢复正常的话，首先应该想到的就是植入起搏器。”徐耕主任说：“ 起搏器植入并有良好随访，可以跟健康人完全一样的生活。”
徐耕主任郑重道：“在植入起搏器中有这样一条标准：只有当心脏传导系统产生了不可逆的损害时，才需要给病人安装起搏器。所以，医生在选择治疗适应证时，也都是非常慎重的。” 有一些可逆的、用药物治疗后短时间内能恢复的病人，医生一般会采取临时起搏的方式，让病人先安全度过这段时间，假如一周后他的传导功能恢复了，就可以把这个临时起搏器拿掉。
起搏器有哪些类型？
徐耕主任表示，“现在植入心脏的器械，有个总的简称，叫植入型心脏电子器械。”
“从功能上来看，常用的植入型心脏电子器械可分为3类：起搏器、除颤器，以及一种主要用来检测心律而没有治疗作用的监测器，我们称之为植入式心电监测器。”徐耕主任介绍道。
就起搏器来说，有以下分类。
单腔起搏器：只有一根电极导线，将其植入右心室合适的部位。慢性房颤合并房室传导阻滞产生的心跳缓慢，可植入心室单腔起搏器。
双腔起搏器：有两根电极导线，通常分别植入在右心房和右心室合适的部位。一般来说，双腔起搏器所产生的效果更生理，适合于病态窦房结综合症和房室传导阻滞的患者。除非合并慢性房颤，都应该安装双腔起搏器，以避免因病情变化，单腔需要升级成双腔的再手术风险。
三腔起搏器（CRT）：起搏器植入后，大家都希望起搏器能尽量少工作，这样既省电，又鼓励自身心跳，有助于保持心功能。但有一种起搏器比较特别，要让起搏器百分百的工作，才能达到治疗作用，这种特殊的起搏器叫做三腔起搏器（CRT）。三腔起搏器，顾名思义就是需要植入心脏的三个心腔中，分别为右心房、右心室和左心室。植入CRT不是用来治疗心动过缓，而是用来治疗心力衰竭的。由于心衰患者大部分的心脏射血分数很低，有发生致命性心律失常猝死的风险，因此CRT可带有除颤功能，称为CRT-D。
“心跳的不协调也是心律失常的一种。”徐耕主任说：“心脏的左心室和右心室本应该同步，但当传导阻滞时，心脏会出现右左心室的不协调跳动。长此以往，这种不协调会让左心室变得很大，心功能也变差。所以我们需要为病人安装一种可以调节心脏收缩节律的机器，原理是在左右两个心室里各放一根导线，人为的把左右心室的跳动重新同步起来。这种方法我们叫心脏再同步治疗。”
“这种能够令病人的心脏收缩重新协调起来的植入器械，叫做三腔起搏器或双心室起搏器，是起搏器中特别的一种。”徐耕主任说，这也是目前慢性心衰的一种重要治疗手段，主要针对的是慢性心力衰竭又伴有左束支传导阻滞的病人。
Micra无导线起搏器：体积不到普通起搏器的十分之一，无需植入电极导线，也无需在胸前切开制作囊袋。Micra通过微创植入到心腔内，不需要电极导线，胸部也不需切口和埋入脉冲发生器的，患者无伤疤、活动无束缚，患者几乎感受不到它的存在。大大提高患者感受和生活质量，2019年国内已经上市，是目前全球最先进的技术。
植入起搏器的意义是什么？
徐耕主任强调，安装起搏器具有多层意义，不仅是为了预防意外和挽救病人的生命，更为重要的是它能实实在在地提高心血管病人心脏功能和生活质量。
一、预防意外，及时抢救：以缓慢型心律失常为例，徐耕主任表示靠药物来常年保护，一是不可行，二是不安全。从不可行的角度来说，不是多花点钱、多吃点药、多注意一点就可以了，而是它无法从根本上保证病人的生命安全。
徐耕主任举例说，“比如你用一种能加快心跳的药物来控制缓慢型心律失常。平时控制的都挺好，但刚好有一晚你在河边散步久了些，恰好此时心跳慢了下来，很可能就眼前发黑，一头栽倒在河边了。这个过程短暂和直接，通过服用药物来防止是不可靠的，必须要用一个非常稳定且确定的措施来保护，这就是起搏器。”
“人太娇贵了，心脏尤其是关键。作为医生，我不能说用药物能保你75%安全，剩下那25%你自己碰运气看着办吧。”徐耕主任说，“医生使用药物治疗时，大多是在急诊室里给可逆的病人临时处置一下。长期服药，无论是从费用、药物副作用或病人用药的顺从性来说，都不可行，最主要的还是我们反复提及的不安全可靠。”
二、提高生活质量：现实生活中，从病人家属到基层医生，大多有一个误解，即起搏器就是救命用的。“其实不完全是这样。”徐耕主任表示，只要病人自身完美的起搏系统受到损害，并且影响到他的生命安全、心脏功能和生活质量，就可以用起搏器来保护。
问题二：
更换起搏器的手术复杂吗？
在植入起搏器后的日常随访中，如果测试起搏器电池寿命留存3-6月时，就应该行起搏器更换手术。术前和术中我们要对起搏器和导线进行程控测试。起搏器依赖的患者须在临时起搏器保护下行更换术。如果导线的起搏及感知功能正常、导线完整性良好，那只需更换脉冲发生器。手术为局麻下操作，手术切口可选原切口或下位切口，取出原起搏器，测试导线，连接新的起搏器，重新放入囊袋缝合就结束手术了。手术的时间比首次植入起搏器要短一些，总的来说起搏器更换手术并不复杂，但仍要注意防范术后血肿、导线损伤和感染等的风险。
问题三：
起搏器术后三个月，为何左手抬起伤口和肩部仍有疼痛感？
如果使用的是无导线起搏器，不需要担心囊袋和手臂活动限制；如果植入传统有导线的起搏器，需要注意区分是囊袋愈合原因，还是手臂活动受限原因导致的局部疼痛感。
囊袋愈合问题：植入起搏器后要注意观察局部创口的情况，如果出现发红、肿胀、疼痛、有液体渗出等，要提高警惕。一定要找专业的植入起搏器的医生评估创口的情况，决定治疗方案。即使是轻微伤口异常，也要及时就诊进行评估，避免出现严重感染等无法控制的后果。
手臂活动受限：徐耕主任说，在术后早期恢复阶段，一般会要求适当限制植入侧上肢活动。但长时间严格的限制上肢活动，的确会导致日后植入侧上肢活动受限、肩部疼痛感。建议在专业医生的指导下逐步恢复一些上肢和肩部的运动。如果确有不适，建议就诊请专业医生评估。
