ACC.20 | PARTNER 3低危随机试验的2年临床和超声心动图结果解读

作者:郭宇超 刘先宝 王建安

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2020年美国心脏病学学会年会(ACC)首次线上召开,多项最新研究发布引人关注。受CHINA VALVE中国瓣膜(杭州)大会委托,浙江大学附属第二医院王建安教授团队携手严道医声网,将对结构性心脏病最新研究成果进行解读,敬请关注。

在2019年5月的《新英格兰医学杂志》上,PARTNER 3研究和Evolut Low Risk研究同期发表,证实外科手术低危的主动脉瓣狭窄患者也适宜行TAVR,将TAVR的适用范围进一步扩大至低危患者。本次ACC2020期间,Michael J. Mack教授公布了PARTNER 3低危随机试验的2年临床和超声心动图结果。




一、PARTNER 3研究回顾

PARTNER 3研究是一项多中心、随机试验,在手术死亡风险低的重度主动脉瓣狭窄患者中比较了经股动脉入路第三代球扩式瓣膜Sapien 3的TAVR手术与标准外科主动脉瓣置换术[1]。PARTNER 3研究在71个中心共纳入1,000例患者,随机1:1分组。患者平均年龄为73岁,美国胸外科医师学会(Society of Thoracic Surgeons)平均风险评分为1.9%。TAVR组1年时主要复合终点发生率的Kaplan-Meier估计值显著低于外科手术组(8.5% vs. 15.1%,优效性P=0.001)。30天随访结果提示:与外科手术相比,TAVR术后卒中发生率低(P=0.02)、新发心房颤动发生率低(P<0.001),TAVR患者的首次住院时间短(P<0.001),不良结局发生风险下降(死亡或堪萨斯城心肌病问卷[Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire]评分低)(P<0.001),在主要血管并发症、植入新的永久性起搏器或者中或重度瓣周漏方面无显著组间差异。PARTNER 3研究结果显示在手术风险低的重度主动脉瓣狭窄患者中,TAVR组1年时复合终点(死亡、卒中或再次住院)的发生率显著低于外科手术组

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二、PARTNER 3低危随机试验的2年临床和超声心动图结果

本次ACC20会议上Michael J. Mack教授正式公布了2年的临床和超声随访结果,主要结果如下:TAVR组496位患者中有491位(99%)患者完成2年随访,SAVR组454位患者中有426位患者(93.8%)完成2年随访。

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主要终点:TAVR组2年时复合终点(死亡、卒中或再次住院)的发生率显著低于外科手术组(11.5% vs 17.4%,HR [95% CI] =0.63 [0.45, 0.88],P = 0.007)。2年死亡率无显著差异(2.4% vs 3.2%,HR [95% CI] = 0.75 [0.35, 1.63], P = 0.47)。2年卒中发生率无显著差异(3.6% vs 2.4%,HR [95% CI] = 0.66 [0.31, 1.40],P = 0.28)。2年再入院率TAVR组低于SAVR组(8.5% vs 12.5%,HR [95% CI] = 0.67,[0.45, 1.00],P = 0.046)。

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2年随访时,TAVR患者与外科手术相比新发房颤比例低(7.9% vs 41.8%,P<0.001)、新发左束支传导阻滞比例高(24.4% vs 9.4%,P<0.001),VARC2定义的瓣叶血栓比例高(2.6% vs 0.7%,P=0.02)。

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超声心动图随访提示,两组中人工瓣膜2年终点的瓣口面积无显著差别。2年随访TAVR组和外科手术组的平均跨瓣压力梯度分别为13.6mmHg与11.8mmHg,大于中度的瓣周漏两组无差异,TAVR组大于轻度瓣周漏患者比例高于外科手术组(26.0% vs 2.3)。

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三、研究解读

1.PARTNER3研究1年随访结果和2年随访结果的变化

1)一级复合终点(死亡、卒中或再次住院)仍保持优效性,1年8.5% vs 15.6% (p<0.001),2年11.5% vs 17.4% (p=0.007)

2)死亡率的差异在缩小,1年1% vs 2.5% (p=0.08),2年2.4% vs 3.2%(p=0.47),也就是,TAVR组在1-2年有更多的死亡事件

3)卒中的差异在缩小,1年1.2% vs 3.3%(p=0.03),2年2.4% vs 3.6%(p=0.28),也就是,TAVR组在1-2年有更多的卒中事件

4)死亡和致残性脑卒中从有差异变成无差异,1年1.0% vs 3.1%(p=0.02),2年3.0% vs 3.8%(p=0.47)

5)再次入院率继续保持优势,1年7.3% vs 11.3%(p=0.04),2年8.5% vs 12.5%(p=0.046)

6)瓣膜血栓(根据VARC2定义)发生率增加,2.6% vs 0.7%(p=0.02)可能和卒中事件增加有关

2.PARTNER 3研究本身并未纳入二叶瓣、严重左室流出道钙化、非股动脉入路以及合并复杂的冠心病的患者。中国二叶式主动瓣狭窄比例高,钙化重,与该研究存在较大差异,且国内广泛应用的瓣膜主要是自膨式瓣膜。结合ACC20同期公布的Evolut Low Risk Bicuspid研究来看,自膨胀式瓣膜应用于外科手术低危的严重二叶式主动脉瓣狭窄患者安全有效,器械成功率达95.3%,但该研究仅为单臂设计,没有使用RCT设计和外科手术患者进行比较。因此研究尚不能推广至所有的低危患者。

3.PARTNER 3研究外科手术组中随访率相对TAVR组较低,基线人群中SAVR组伴随手术率(26.4%)高于TAVR(7.9%),这可能对研究结果造成了一定的偏倚。此外相较于1 年随访结果,除再入院率外的死亡或卒中发生率2年随访两组无差异,SAVR组预后结果保持似乎更平稳,1-2年TAVR组死亡或卒中发生率有所升高,这可能和TAVR组瓣周漏发生率、瓣叶血栓以及未处理的冠脉问题相关。TAVR应用于外科手术低危患者的长期获益仍需更长时间的随访结果来证实。

4.由于外科手术低危患者平均年龄(73岁)较此前PARTNER系列所纳入中高危人群(82岁)低,大家对于TAVR瓣膜耐久性问题尤为关心。本次2年随访超声结果提示瓣膜血流动力学稳定,瓣口面积在2年随访时两组无差异,需要更长的时间来回答。

5.PARTNER 3研究的次要终点中瓣叶血栓定义自VARC-2,与近期使用CT评估瓣叶增厚的研究存在一定差距,因此可能存在一定高估。就目前2年随访结果而言,TAVR组瓣叶血栓可能相关临床事件3起,在SAVR组中仅有1起,与抗凝药物相关的事件在TAVR组中发生2起。由于目前对于TAVR术后抗栓治疗尚未达成共识,对于TAVR患者术后药物调整更需要个体化。

PARTNER 3和EVOLUT low risk研究给予广大的介入心脏病学专家和患者莫大的鼓舞,对心脏瓣膜病的诊疗模式带来了深远的影响,但低危患者研究的人群较中高危研究人群年轻了7-8岁,我们需要更长的随访时间来证实。

参考文献

[1]Mack M J, Leon M B, Thourani V H, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients[J]. New England Journal of Medicine, 2019,380(18):1695-1705.

专家简介

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 王建安

浙江大学附属第二医院

浙江大学医学院附属第二医院院长、心脏中心主任、浙江大学心血管病研究所所长,是全国“白求恩”奖章、吴阶平医药创新奖、浙江省科技重大贡献奖、浙江省创新人才奖以及全国“最具领导力医院院长“获得者,卫生部有突出贡献中青年专家、浙江省特级专家、享受国务院特殊津贴;任国家重大科学研究计划项目(973)首席科学家、中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心血管病学分会主任委员;全国高等学校长学制统编教材《内科学》共同主编,《中华急诊医学》杂志总编,《中华心血管病杂志》副总编辑;美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)里根医学中心客座教授。他在心脏瓣膜病的介入治疗方面和干细胞治疗心功能不全的基础和临床研究上具有非常高的学术影响力。以第一完成人获国家科技进步奖二等奖1项、省科学技术一等奖2项;以第一发明人获国家发明专利20项;共发表研究论文236篇,其中以通讯作者在国际权威杂志发表SCI论文100余篇。

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