中美新冠肺炎经验交流,钟南山院士与美国同行讨论了什么

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截至美国东部时间2020年3月26日18时(北京时间27日6时),美国新冠肺炎确诊病例达82404例,成为全球新冠肺炎确诊病例最多的国家。对面疫情迅猛发展的新形势,北京时间3月27日上午8:30-10:30,中国工程院院士、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任、国家卫健委高级别专家组组长、广州医科大学附属第一医院呼吸病学专家钟南山院士领衔,中国专家与美国同行以网络会议的形式进行了一场深入交流。

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参加此次中美抗疫交流会的中方专家有广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院副院长李时悦教授、四川大学华西医院呼吸与危重症医学科副主任罗凤鸣教授、武汉大学中南医院重症医学科科主任彭志勇教授、香港养和医院呼吸内科中心主任林冰教授、香港玛丽医院谭子隽教授,美方专家有坦普尔大学呼吸与胸外科主席Gerard Criner 教授、芝加哥大学医学院Kyle Hogarth 教授、辛辛那提儿童医院医疗中心过敏和免疫学部主任Marc E. Rothenberg 教授、辛辛那提儿童医院医疗中心儿科教授Lara Danziger-Isakov博士等。严道医声网全程对会议进行了双语同声直播,央视新闻等新媒体也对会议进行了转播,引起了社会的广泛关注。


钟南山:特别提醒关注无症状感染者

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钟南山院士作报告

首先来自中国的钟南山院士从COVID -19 的流行情况,诊断及临床特点,治疗及预防流行几个方面对新冠肺炎进行了全面阐述。

流行病情况: 与流感相比,死亡率高,早期病毒多存在于上呼吸道,感染力更强

截至3月27日早上,全球超过50万患者感染,病死率 4.5%。虽然目前在美国病死率并不高,但在美国及欧洲等地区,要特别注意无症状传染。

COVID-19的感染方式包括:直接接触,物体接触以及气溶胶接触等, 目前尚无母婴垂直传播依据。与流感相比,死亡率高,早期病毒多存在于上呼吸道,感染力更强。感染途径要特别关注无症状感染。无症状病毒携带者早期可能感染力更强,所以目前对输入性病例要更为谨慎,同时也要警惕下水管道的传播。

诊断:双重诊断

现在在中国诊断方法是real time PCR 及抗体检查的双重诊断,特别是IgM。诊断新冠肺炎要与其他类型的流感相鉴别,目前临床已经应用SARS-CoV IgM/IgG 快速诊断盒,用以和流感相鉴别。 

临床特点:对重症可以预测

一项对31 省532家医院中1099例患者研究显示,采用 ICU入院、有创通气及死亡的联合终点,研究结果显示新冠肺炎潜伏期平均4天(2-7天),其中1%患者潜伏期超过14天。症状多表现为发热、咳嗽。CT主要表现为磨玻璃影以及双侧明显浸润,其中尤以胸膜处浸润更为明显。实验室诊断主要有淋巴细胞的减少、CRP升高以及LDH、直接胆红素水平明显增高。重症的COVID-19治疗难度较大,但是有一些变量可以预测患者的预后,其中主要包括胸片、年龄、咳血、气短、合并症数目、肿瘤病史、中性粒细胞/淋巴哦细胞比值、乳酸脱氢酶以及直接胆红素等。

治疗:

克立芝(lopinavir、ritonavir合剂):艾滋病两种治疗药物洛匹那韦(lopinavir)和利托那韦(ritonavir)此前报道可以用于新型冠状病毒肺炎治疗,中日友好医院曹斌教授的研究显示,lopinavir、ritonavir与其他治疗相比,没有达到改善临床症状及降低病毒的负荷量的目的。

氯喹Chloroquine :目前在中国进行的临床试验纳入了156个患者,发现氯喹的有效剂量远小于中毒剂量,说明其应用较安全。氯喹可以缩短病毒RNA转阴时间,在治疗组病毒10天恢复阴性率 91.4%高于对照组57.4% ,并且可以缩短发热时间。 

中药治疗病毒:中药连花清瘟胶囊有一定抗病毒作用,一项纳入284例患者的临床研究显示(治疗/对照 1/1),治疗组恢复率更高,症状恢复更快,CT改善更好。但两者重症患者的变为轻症的比率以及病毒转阴时间无差异。

恢复期患者的血浆:其中一项来自10个病人的小样本研究显示:与输注恢复期患者血浆前相比,输注血浆后患者的中和抗体滴度由1:160-1:320变为1:640,同时伴随着CRP、淋巴细胞、胆红素等各个指标的改善。在患者指标改善的同时患者的症状、氧合功能也得到了明显改善。胸片结果也印证了该疗法的有效性。

机械通气:与ARDS、SARS 病人机械通气的原则不一样,新冠肺炎患者表现为劳力性的呼吸困难,但在HFNC及NIV下呼吸频率正常,所以导致插管延缓。虽然患者氧合可以在插管后改善,但很难撤除镇静剂、肌松剂,主要是由于患者与机械通气之间的不协调。尸体检查中除了微血管的纤维化、小气道增厚、肺泡改变等,同时伴有小气壁管坏死及大量黏液及纤维的渗出。患者的痰液析出粘稠,可以解释人机不协调原因。所以气道管理很重要。临床上应用N-乙酰半胱氨酸可以增加黏液的排除。

氢氧混合气体:另外有部分医生应用氢氧混合气体减少气道阻力,病人症状在1周左右缓解。

中国策略, 为其他国家提供样板:中国在1月20日宣布新冠肺炎存在明确的人与人传染证据,并且已经发现医护人员感染。当时中国政府面临强大压力。如果关城,无疑会使感染获得控制,但经济会有巨大的牺牲;如果继续让人口流动,由于病毒传播能力太强,RO=3, 则前景不堪设想。关键时刻,中国选择了前者,23号武汉关城,同时防护下沉到社区水平,实现早期防护,早期查排,早期隔离,早期诊断,及时尽早发现无症状人群。如专家所料,封城2周后诊断人数进入峰值,再持续二周后下降。所以国外的一些政府陆续采取封城及封国的措施后,患者增速出现下降,而西班牙及美国则呈增加的趋势。

最后钟南山教授呼吁每个国家的首脑尽快采取行动,争取防疫抗战早日胜利。


李时悦:新冠肺炎病人的支气管镜手术

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李时悦教授做报告

广州呼吸健康研究院副院长李时悦教授介绍了新冠病人的支气管镜专家共识,防护的措施,以及该所做的12例新冠病人的支气管镜手术。据介绍,这些手术中,无感染,无并发症。

他还讲解了新冠肺炎病人的气道镜下特点,手术所需的设备。另外一些案例显示,通过OCT成像,发现3-9级气道管腔并没有变化,但在4-6级气道发现粘液分泌。


罗凤鸣:新冠肺炎病毒狡猾,我们对其认识远远不够

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罗凤鸣教授作报告

华西医院呼吸与危重症医学科罗凤鸣教授刚从武汉抗疫凯旋,他又有哪些新的观点呢?

关于新冠肺炎,首先我们需要知道的是新冠肺炎是属于β属的冠状病毒,其传播途径主要是经呼吸道飞沫和接触传播,如果长时间暴露于密闭的高浓度气溶胶环境中也可能传播。

新冠肺炎的病理改变主要以肺部不同程度的实变为主。肺泡腔内可见浆液、纤维蛋白渗出及透明膜形成;渗出细胞主要为单核和巨噬细胞为主,易见多核巨噬细胞,II型肺泡上皮细胞显著增生,部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿,可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死,可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。

流行病学史:患者一般到过疫区或者有疫区接触史。潜伏期1-14天,多为3-7天。多呈聚集性发病。

临床症状:以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻症状。重症患者多在发病一周左右出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。部分儿童缓解快。轻症患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

实验室检测:血常规在发病早期外周血白细胞总数正常或减少,可见淋巴细胞计数减少;中性分类正常或稍增高。炎症指标中多数患者CRP和血沉增高,降钙素原正常。严重者D-二聚体升高,外周血淋巴细胞进行性减少。

病原学检测:一般取患者咽拭子、鼻咽拭子或者肛拭子进行检测。痰和其他下呼吸道分泌物、粪便等标本更加准确。标本采集后4小时内送检,也可以在4℃环境保存24小时或者-70℃保存更久。检测方法主要有RT-PCR和二代测序。

胸部影像学:主要是CT帮助诊断。早期表现为多发小斑片影及间质改变,其中以肺外带明显,进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,逐渐出现肺实变,在恢复期又出现磨玻璃影改变。胸腔积液少见。

疑似病例诊断:有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2条即可诊断为疑似病例。无明确流行病学史的,符合临床表现中的3条也可诊断为疑似病例。在疑似病例诊断中,需要排除其他病毒性肺炎、衣原体和支原体的感染。

1)流行病学病史。

2)临床表现:

(a)发热和/或呼吸道症状

(b)具有上述新冠肺炎的影响特征及演变过程

(c)早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数正常或减少

CT还是核酸?最初核酸检测速度成为一个制约武汉疫情防控的瓶颈:由于不能及时确诊,也就不能及时分流和分类处置病人;住院病人好转后不能及时检测造成病床的占用;后期发现核酸检测存在的假阴性问题。CT检查敏感性高,但是特异性差。目前通用的是临床+实验室检测+影像学检查。

新冠肺炎分型:

(一)轻型:临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。

(二)普通型:具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

(三)重型(承认符合下列任意一条)

(1)出现气促,呼吸频率30次/分

(2)静息状态下,指氧饱和度≤93%

(3)PaO2/FiO2≤300mmHg

肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理。

(四)危重型(符合下列情况之一者)

(a)出现呼吸衰竭,且需要机械通气

(b)出现休克

(c)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗

成人重型、危重型临床预警指标

(1)外周血淋巴细胞进行性下降

(2)外周血炎症因子如IL-6、CRP进行性上升

(3)乳酸进行性升高

(4)肺内病变在短期内迅速进展

具有进展为重症和危重的临床危险因素

(1)年龄(2)肥胖(3)慢阻肺(4)IPF特发性肺纤维化(5)CTD-ILD结缔组织病相关肺间质病变(6)长期大量吸烟(7)高血压等心血管基础疾病(8)慢性肾脏疾病

鉴别诊断:

(1)新型冠状病毒感染轻型表现需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别

(2)新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别(快速抗原检测和多重PCR核酸检测)

(3)与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别

注意:新冠肺炎病毒狡猾,我们对其认识远远不够

(1)临床症状明显,核酸阴性

(2)CT改变明显,核酸阴性

(3)无临床症状,核酸阳性

(4)临床症状消失,核酸阳性

(5)CT完全消失,核酸阳性

隔离措施:根据其传播途径采取:(1)飞沫隔离(2)接触隔离(3)气溶胶隔离

个人防护设备:(1)呼吸防护:如医用外科口罩、医用防护口罩等(2)眼面部防护:主要有眼罩和防护面罩(躯干四肢防护):一次性隔离衣及医用一次性防护服(4)手部、足部防护:包括一次性橡胶手套、防水鞋、防水靴套等。

二级防护:(1)穿戴一次性工作帽、防护眼镜/面屏、医用防护口罩N95、防护服或工作服(白大衣)外套一次性防护服和一次性乳胶手套,必要时穿一次性鞋套(2)适用于医务人员在从事与患者有密切接触的诊疗活动时。

额外防护(三级防护):(1)穿戴一次性工作帽、全面型呼吸防护器或正压式头套、医用防护口罩N95、防护服或工作服(白大衣)外套一次性防护服和一次性乳胶手套,必要时穿一次性鞋套(2)适用于为患者实施吸痰、呼吸道采样、气管镜检测、气管插管和气管切开等有可能发生患者呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅的工作时。


美国专家:应该慎重考虑封城、隔离以及减少社交活动这些措施

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Gerard Criner 教授作报告

目前全球的情况是中国抗疫已经取得重大成效,而大洋对岸的美国却面临着巨大的挑战。坦普尔大学呼吸与胸外科主席Gerard Criner 教授介绍了美国的抗疫现状及Temple大学抗疫经验。

美国的抗疫现状:增长速度不容小觑

目前,新型冠状病毒肺炎的全球形势依旧不容乐观,而美国更是处于水深火热之中。一夜之间,疫情局势发生了很大变化,美国确诊病例人数由全球第三位直接攀升至首位,累计确诊人数超过8万。就美国国内形势而言,数据统计显示美国各个州均有确诊病例报道,其中纽约成为重灾区。

从新增确诊病例数分析,过去7天内,美国地区每日新增确诊病例数突增,增长率高达30%。而自3月25日起,美国每日新增病例数却进入一个“平台期”。事实上,这并不意味着转折点的到来。自3月25日开始每日新增病例数相对持平并非真正意味着新增患者人数相对稳定,而是由于美国检测试剂的相对不充足限制了确诊人数的增加。通过分析中国的数据也可以发现,中国新增确诊病例的遏制得益于武汉封城。现如今美国疫情发展虽然从时间上落后于意大利,但增长速度却不容小觑。此外,我们应当重视新型冠状病毒肺炎的聚集性发病。从地区分布来看,人口密度较高或者交通枢纽城市疫情相对严重,如纽约、宾夕法尼亚。从社区角度来看,养老院、护理院、酒店这些人口聚集地也不断有聚集性发病报道。因此我们也应该慎重考虑封城、隔离以及减少社交活动这些措施。

从患者人群方面来说,我们目前普遍认为老年患者死亡率高。但在真实世界中,中年患者的病情急速进展导致插管或死亡的病例也不在少数。因此在面对中年患者时,我们同样不能掉以轻心,需时刻警惕病情急速进展。

Temple大学经验教训:应积极学习中国、意大利等国经验

开展国际交流,积极学习中国、意大利等国家的经验以应对疫情变化;医院内设立发热门诊,保证发热患者的筛检,做到疑似患者尽早隔离;合理调配现有医疗资源,规范患者转院流程,做好重症患者病情进展应对预案;重视医护人员的保护;开展呼吸科、麻醉科、重症医学科、急诊科的多学科协作;致力于研发快速检测手段,做到早检测早隔离,避免大量患者聚集于医院造成交叉感染;合理运用远程医疗手段,开展线上会诊,及时了解患者动态的同时降低医护人员感染风险。

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与会专家积极参与网上交流

除了精彩的报告外,与会专家对COVID-19所关注的问题,如儿童感染,ACE受体在发病中的作用及药物开发、心肌损害、血清抗体应用等等具体问题也做了深入的探讨。 

在未来几天,世界范围内的疫情将持续发展,确诊数目也将逐渐增加,但我们相信,随着中外专家的广泛交流,我们对病毒的认识进一步加深,随着抗COVID-19 病毒药物开发的进展,人类抗疫战争的胜利曙光指日可待。

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作者:刘 巍 娄亚柯 高雅楠

首都医科大学北京安贞医院

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