本期特色

分步骤CRTD手术教学

案例信息

病史：陈旧性心肌梗塞，PCI术后5月。心超：左心扩大，EF 31%；

ECG：窦性心律QRS，140ms，完全性左束支传导阻滞。

诊断：陈旧性心机梗死、缺血性心肌病、完全性左束支传导阻滞、心功能 II级

治疗方案：优化冠心病、心衰药物治疗+CRTD植入

本期手术教学植入的为美敦力Brava 四极CRTD（DTBC2QQ），该款机器流线外形，可减少机器对皮肤的压力，降低囊袋溃破和感染风险。

手术演示

囊袋制作及腋静脉穿刺：

1、左前胸外侧锁骨下皮肤切开，逐层分离至深筋膜，制作囊袋（三指大小）；该患者PCI术后5月，双抗治疗，本中心经验术前不停用双抗，术中使用电刀充分止血；

2、本中心常规采用“平穿法”行左腋静脉三点法穿刺；

3、先植入右室电极导线，主要基于以下几个考虑：a、在CRT术中（特别左室电极植入时），提供后备起搏保护；b、为靶静脉粗细提供参照，该案例植入的右室电极导线为美敦力的6935M62（8.6Fr）。

左室电极植入过程：

本视频清晰的展示了冠状静脉球囊拟行造影的全过程。拟行造影充分显影冠状静脉的解剖及靶静脉的分布和形态，对植入左室电极导线至关重要，PA、LAO 45°、RAO 30°三个体位球囊拟行造影对导线植入的指导意义各有不同。例如：LAO 45°的影像图常用于区分前侧静脉和心大静脉，RAO 30°的影像图可以更好的展示靶静脉开口，确认静脉长度。由于PA位下操作便利，PA位的影像图方便手术时操作对照。该案例植入的左室四极电极导线为美敦力的4298，独有的短间距电极可减少隔神经刺激，同时兼容鞘中鞘，遇到疑难案例时可帮助减少手术时间。

电极固定及囊袋缝合：

用于固定电极的固定装置（俗称：飞机头）通常有2-3个凹槽，首先需要将电极与“飞机头”固定于肌层，后将“飞机头”与电极导线牢固固定。此外，本中心的经验是对导线的穿刺点进行“荷包”缝合，进一步固定电极导线的同时减少穿刺点渗血，对抗凝治疗的患者，尤为重要。

术后影像

RAO 30

AP

LAO 40