防疫 · 律动|云课堂第八期:心脏性猝死的预防,ICD临床精彩病例分享

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等闲识得东风面,万紫千红总是春,迎来了盛开的百花,四月也悄然而至。在中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)、中国医师协会心律学专业委员会(CSA)支持下主办的防疫云课堂系列也如期迎来第8期,本期的话题为ICD临床精彩病例分享。

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ICD猝死预防,道阻且长

本次课程邀请到中国医学科学院阜外医院华伟教授、新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏教授作为活动主席全程在线,由汤宝鹏教授、西安交通大学第一附属医院薛小临教授、空军军医大学第一附属医院刘兵教授担任活动主持。郑州大学第一附属医院邱春光教授及其团队、杭州市第一人民医院许轶洲教授、中国医科大学附属第一医院于波教授、厦门大学附属心血管病医院蔡彬妮教分别就PCI术后埋藏式心律转复除颤器(ICD)高危转诊、ICD无痛治疗、ICD房颤管理以及导线故障处理等系列问题分享各自宝贵经验。

活动伊始,华伟教授在致词中谈到,心源性猝死(SCD)是心血管疾病死亡的主要原因,ICD是预防心源性猝死的最有效方法,一旦发生室颤,ICD治疗成功率高达99%。中国现在每年死于SCD患者多达50余万,但目前中国每年仅有5000多例ICD安装,对比国际平均水平还有差距。

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PCI术后SCD预防,规范、合作引领未来

冠心病是最常见的心血管疾病,急性心梗则是冠心病中最危急的一种,即使已经血运重建,SCD仍是远期心血管死亡的最主要原因。邱春光教授及其团队结合实际案例分享了PCI术后SCD高危患者的转诊经验。

一名39岁男性患者,急性下后壁心梗,急诊造影示回旋支闭塞,TIMI0级,行血栓抽吸。后因术中出现室颤,予电复律转复,10天后再次行PCI,于回旋支植入支架1枚。出院前复查心脏超声未见明显异常,holter提示间歇AVB,平均心率77bpm,未予β受体阻滞剂治疗。出院后2月出现胸闷而复诊,超声提示EF25%,LVEDD61mm,holter提示I度AVB、间歇III度AVB。考虑患者有ICD植入指征,且需要使用β受体阻滞剂,预计心室起搏比例高,故综合考虑后植入CRT-D联合左束支起搏,患者症状好转出院。

邱春光教授总结道,SCD是冠心病患者最常见死亡原因,心梗急性期可发生与缺血相关的VT/VF,慢性期室性心律失常与瘢痕心肌的形成有关。对于冠心病的SCD风险评估,LVEF是最重要的分层指标。缺血性心肌病的长期管理中,SCD防治仍然是临床医师面临的严峻挑战,SCD的预防,包括高危患者的筛选、随访以及管理需要由多学科联合完成,冠脉介入医师与起搏器电生理医师携手,将对预防SCD带来新局面。


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重视ICD无痛疗法,提升猝死预防体验

ICD作为一种植入式除颤器,当发生恶性心律失常时,ICD能在十秒内自动识别并进行电击除颤。但是在清醒状态下的电击会让不少患者产生焦虑、恐惧心理。许轶洲教授就ICD的无痛治疗做了精彩分享。ICD治疗方式包括抗心动过速起搏(ATP)、心律转复(CV)以及除颤(DF),其中ATP作为一种无痛ICD治疗方式不仅能减少电击带来的疼痛焦虑,增加患者对设备的接受度,还能减轻医疗负担、提高存活率及生活质量。

真实世界研究中,室速ATP治疗减少27%不必要的电击风险,近7万ICD患者的前瞻性队列研究表明,接受ATP治疗的患者死亡风险低于接受ICD电击的患者。亚组分析显示,ICD电击治疗患者死亡率高于单纯ATP治疗,且不受年龄、性别、设备类型、房颤负荷和心律失常发生率因素影响。ATP不增加额外晕厥或室性心律失常加速风险。许轶洲教授随后也通过一例精彩的ATP治疗案例让大家对ICD的无痛治疗安全性和有效性有了更直观的认识。


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ICD房颤管理,一直在路上

心力衰竭患者较多合并心房颤动,房颤同时会进一步加重心力衰竭,因此针对已经植入ICD患者,房颤管理尤为重要。于波教授在ICD患者的房颤综合管理演讲中指出,房颤监测有助于发现无症状、新发或恶化房颤患者,也可以更好优化ICD治疗。

目前中国大部分患者植入的是单腔ICD,由于缺少心房电极,单腔ICD对房性心律失常鉴别准确度不如双腔ICD。随着技术不断进步,单腔ICD通过优化不断提高房颤检出率。MINERVA研究显示,心房的reactive ATP+MVP可以减少永久性和持续性房颤的发生概率。于波教授总结道,植入ICD既要考虑患者并发症又要考虑长远获益,尤其是房颤管理。ICD患者中房颤发生率高,综合管理意义重大,通过筛查,结合患者综合情况,植入最适合患者的ICD才能给患者带来真正获益。


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导线故障处理,细节决定成败

起搏器作为一种永久性植入器械,其电极故障的处理一直是临床上较为棘手的话题。蔡彬妮教授通过一例病例就ICD导线故障处理分享了其临床经验。患者ICD术后2年出现感知导线故障,在综合评估之后植入3830导线代替感知功能,保留原有除颤导线,减少导线张力以及可能存在的静脉通道问题。蔡教授认为噪音及感知异常和导线阻抗变化是导线故障的常见表现,开启ICD的导线噪音识别以及阻抗报警功能有助于早期发现导线故障,并防止误放电。ICD导线完整性故障者需要植入新的导线,在无导线拔出经验的中心,如果高压阻抗正常,植入一根起搏/感知导线是合理的,但在此之前应该充分评估导线除颤部分未来发生故障的风险,影响因素包括导线设计、植入年龄、患者年龄等,在导线再植入前应做好预案,术中备好工具以随时应对。

针对导线故障处理问题,汤宝鹏教授点评指出,除了针对故障导线进行处理,在植入导线时就应该有针对性地预防导线故障,主要可以总结为以下四个方面:1.导线应该尽量以单线圈为主;2.入路尽量选择腋静脉;3.导线与三尖瓣环之间的波动,术中可以通过超声和DSA调节;4.选择故障率发生较低的导线。

近两个小时的学习交流接近尾声,但大家意犹未尽,活动最后汤宝鹏教授总结道,本次ICD的应用话题,通过精彩的病例带来了各个中心关于心脏猝死预防以及ICD实际应用中的经验分享,也搭建了传播心源性猝死预防的知识和学术交流平台,为青年医师学习应用ICD道路打下坚实基础。


线上答疑,实时解惑

精彩的病例分享,翔实的文献解读为大家献上了一道ICD临床应用的学术盛宴,在线参会者们纷纷表示获益良多,并且积极通过课程平台与专家们互动,最后的答疑环节更是将气氛推向高潮,专业的解答让观众在理论学习的同时对实际应用也加深了理解。

Q:ICD导线故障怎么判断是否需要添加新的导线?

蔡彬妮教授:如果导线完整,只是感知不能满足需要,只需要添加普通起搏感知导线。如果导线完整性故障,可以在有经验的中心拔出导线后植入全新的ICD导线。


Q:房颤患者怎么样减少ICD误放电?

于波教授:ICD中误放电大概有1/3是因为房颤,减少误放电一方面是管理房颤,比如室率控制及射频消融,AAD等节律控制。另一方面,因房颤患者心室率快,应该提高ICD诊断室速标准,尽量选择对房颤诊断准确度高的双腔ICD。


Q:您推荐ICD放电之前如何程控ATP治疗比较安全?

许轶洲教授:一般也是通过心率分区,如果室颤直接Shock。如果室速,给与ATP治疗,一般是2阵Burst1阵Ramp,如果再不能转复即给与Shock治疗,总体还是比较安全的。另外,也建议根据患者发病之前的心电图情况来设置具体治疗窗口,增加ATP治疗机会,避免延迟治疗。

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