CTO WEEK丨罗建方:ADR的前世今生

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正向内膜下重回真腔(ADR)是临床处理CTO病变中常用的方法,是一种借助局限的内膜下假腔以开通闭塞段病变的技术,近年来在临床治疗中逐步得到推广。

在CTO WEEK 2020会议上,来自广东省人民医院的罗建方教授分别从ADR的起源、技术演变和发展之路三方面介绍了ADR技术的前世今生。

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罗建方教授

广东省人民医院

ADR的前身来源于内膜下血管成形术(SIA),该技术源于1987年,由英国Amman Bolia医生在治疗腘动脉闭塞患者时无意间实现的,术中形成了内膜下血管并在术后9年内维持通畅。由于该技术人工形成内膜下的分离面,且内膜下没有内皮和动脉粥样硬化结构,因而不会引发血栓和新生内膜增生。然而,在假腔形成后,越过闭塞病变范围需要重回真腔,此过程需要借助一系列辅助装置(图1)。

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图1  辅助重返真腔

要实现重返真腔也需要满足RASP条件:Reproducible (可重复的)、Accurate (精准的)、Safe (安全的)、Predictable(可预测的)。利用重返真腔的装置,如Re-Entry导管、Off Road导管、Pioneer导管以及良好适用于冠脉的Enteer导管等,可帮助术者完成操作,并且在结合了IVUS的情况下也能良好地定位返回真腔的合理位置。

从最初的双平行导丝技术到STAR再到后来的LAST、Crossboss&Stingray系统,ADR也在不断发展之中。(图2)

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图2  ADR技术演变

值得注意的是,STAR技术是将Knuckle导丝强行在内膜下走行,再回到真腔的操作,可控性比较差,同时存在损失分支血管的风险,严格来说,STAR技术不能算当代ADR的一种。(图3)

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图3  STAR技术演示图

目前,应用于冠脉ADR的器械例如CrossBoss和Stingray也更为精细化,并且研发过程中参照临床试验,使得器械的工作原理更科学、有效。CrossBoss是直径1 mm 的钝圆形头端,覆盖了亲水涂层,在操作过程中最大程度降低了导管引起冠脉穿孔的风险。当其通过斑块远端而仍在血管内膜下时,则需要保留导引导丝在血管内膜下,回撤CrossBoss导管至体外,沿导丝送Stingray球囊。该球囊使导丝在球囊扩大假腔的基础上,有方向性地穿透血管内膜进入远端真腔。CrossBoss和Stingray器械的出现是ADR技术里程碑式的发展,它提高了CTO正向介入治疗近40%的成功率。(图4)

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图4  当代ADR示意图

与传统ADR相比,当前ADR进行了技术上的更新,尤其表现在catheter和wire的改进,并且在穿刺方法上也有了相应补充,特别是大血肿的形成,是影响ADR技术失败的常见原因,因此血肿的处理对于ADR也相当重要。(图5)

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图5  当代ADR和传统ADR对比

ADR的出现对于CTO的策略有很大推动,目前大部分CTO PCI策略流程图都有提到ADR技术,2018年中国CTOCC流程图也强调了ADR在CTO中的应用,包括起始策略和转换策略都有ADR,也成了现代CTO术者必须掌握的技术。

针对ADR在CTO病变治疗的未来发展前景,罗建方教授认为随着ADR术者队伍的不断壮大,中国技术也有望走出国门,在国际舞台与更多人进行交流(图6)。ADR进入中国大陆仅仅4年,手术已经超过1400例,手术例数逐年增高(图7)。

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图6  中国第一例ADR

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图7  近4年中国ADR发展趋势

在器械方面,Stingray穿刺模拟器于2019年登陆TCT,这也是该模拟器的全球首发。罗建方教授主张让更多医生能够在体外先进行模拟器操作体验,之后再进行体内实际操作,这样才能更容易上手,同时对患者来说也更安全。(图8)

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在线上培训方面,由罗建方、李妍、李成祥、金泽宁教授等联合精心编辑的《ADR线上工具书》自2018年12月15日上线起,也引起了广泛关注。(图9)

目前国内ADR术者已经超过50位,ADR先行者们也在积极地进行技术推广,不断进行经验总结,并进行线上线下的有机结合,有力地扩充了ADR技术的人才储备。

“ADR技术在不断发展,未来,我们还有更多故事和大家一起分享。”罗建方教授最后表示。

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图9 国内医生积累了很多ADR操作经验

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