ADR技术旨在实现正向通过内膜下假腔再通CTO病变，然而对于术式的选择和钝性分离后假腔内重返真腔的时机和操作要点，往往给术者带来困惑。在2020年CTO WEEK会议期间，来自首都医科大学附属北京安贞医院柳景华教授对ADR技术的选择及时机等话题分享了宝贵临床经验。

柳景华教授

首都医科大学附属北京安贞医院

在临床治疗过程中，对于导丝通过CTO病变的策略，一般为病变管腔内通过和内膜下行进两种方式，再根据病变的位置、长短、侧支血供等因素选择正向或者逆向开通。（图1）

图1  策略的选择

ADR作为正向内膜下开通的手术方式，包含钝性分离和重回真腔两个技术要点，并且目前已有多类器械辅助术中的操作。在ADR假腔分离阶段，选择应用Knuckle Wire还是Cross Boss在实际的术中操作时仍存在差异。（图2）

图2  器械的选择

Knuckle Wire应根据病变位置选择软硬度合适的以避免穿破管壁，在术中往往会形成一个扁平状或者不规则的内膜下间隙，而Cross Boss间隙较完整规则。（图3）

图3  IVUS下真腔对比图

在重回真腔方面，各类器械也表现出不同的术中功能，且对于内膜下行进距离和空间提出要求，应与CTO病变长度相对应。目前认为，内膜下空间越大、植入支架越长，预后往往较差。（图4）

图4  重回真腔

选择ADR作为治疗方案前，应对CTO病变部位进行评估：评价近端纤维帽情况、明确病变两端分支情况（尤其是远端）、熟悉病变的长度和解剖特征。（图5）

图5  病变评估

根据临床数据显示，在重回真腔时应用Cross Boss在术后各类临床不良事件的发生率最低。（图6）

图6  不同方案对比

选择进行ADR的时机同样很重要，手术适应证需严格把控；术中应用不同器械进行ADR时，在不同病变情况下应选择恰当的方式。（图7-8）

图7  ADR时机

图8 ADR时机

总结

柳景华教授结合临床实际病例演示了CTO病变术中处理的情况，也证实ADR对于CTO病变再通是安全、高效的方法——ADR不仅实现了病变再通，也保护了分支血管、缩短了植入支架的长度，使CTO患者得到获益。