晴日暖风生麦气，绿阴幽草胜花时，五月初夏翩翩而至。
2020年5月8日，CHINA VALVE (HANGHOU) Warm Up Webinar Series如期迎来第三期，前两期活动针对新冠肺炎诊治以及TAVR危重病人治疗策略赢得了热烈反响，本期活动围绕具有冠脉风险的TAVR患者手术策略展开，来自数十家医院的TAVR专家将结合实际病例共同分析探讨，同时，本期活动还邀请到了外科专家，为冠脉问题的解决提供外科思路。
TAVR发展迅猛，并发症不容小觑
本期活动特邀浙江大学医学院附属第二医院王建安教授、广东省人民医院罗建方教授担任活动主席。天津市胸科医院陈庆良教授、中南大学湘雅二医院方臻飞教授、四川大学华西医院冯沅教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、南昌大学第一附属医院彭小平教授、中日友好医院叶志东教授担任讨论嘉宾，广东省人民医院李捷教授、北部战区总医院徐凯教授分别带来了2例冠脉风险TAVR病例，就冠脉风险TAVR病例的治疗策略展开深入探讨。
活动伊始，王建安教授在致辞中谈到，CHINA VALVE (HANGHOU)Warm Up Webinar Series线上系列活动为TAVR术者提供一个学习平台，本次活动围绕TAVR手术中冠脉风险展开讨论。随着TAVR适应证不断扩大以及TAVR手术的广泛开展，其并发症也越来越受到重视。
急性冠脉闭塞作为TAVR手术并发症的一种，虽然发生率很低不足1%，但是一旦发生，就需要紧急处理包括急诊PCI或开胸手术。有时即使闭塞问题解决了，患者远期预后仍然较差。因此，做好高冠脉风险患者的TAVR手术是一个成熟TAVR术者的必备技能。
本次活动即围绕高冠脉风险TAVR患者的手术策略展开，希望通过此次讨论使大家对于冠脉风险有很好的预判和制定解决方案，在术中能更加得心应手。
李捷：TAVR术中冠脉阻塞一例
李捷教授分享了一例TAVR冠脉堵塞的处理策略，术前CT检查预判冠脉风险，TAVR术中植入冠脉保护，人工瓣膜释放完毕后，撤去冠脉保护，再次复查造影，发现左主干开口被瓣叶挡住，左冠血流显影变慢。经瓣架网眼挂上指引管，经网眼植入导丝，然后植入4.0mm*23mm冠脉支架，左冠血流恢复正常。
针对冠脉闭塞的原因，与会专家认为，应该是患者瓣叶较长导致的冠脉闭塞，而不是支架瓣膜导致的。左右融合双冠阻塞风险最低，右无融合会增加左冠风险，左无融合会增加右冠风险，这些都可以作为术前预判冠脉风险的要点。
对于此类冠脉风险较高的病人，在TAVR术中建议预装Guidezilla保护冠脉。而对于预装冠脉保护的TAVR手术，应利用保护的指引管造影确认冠脉情况，自膨式瓣膜瓣架在复温之后继续膨胀，冠脉保护管要稍晚撤离。
徐凯：IVUS指导TAVR术中冠脉评估
徐凯教授分享了如何利用IVUS评估TAVR手术的冠脉风险。患者术前超声检查EF只有39%；CT提示重度钙化，显示左冠高度只有7.7mm，冠脉风险高。术中利用IVUS评估冠脉风险，采用球囊做冠脉保护，然后再用22号纽曼球囊预扩，植入26号瓣膜，结果完美。
徐凯教授利用IVUS评估冠脉风险的创新方式得到参会专家的高度赞扬，对评估冠脉风险的方式有了新的启发。同时徐凯教授也提出了如何选择合适的冠脉保护方式的经典问题。
针对此病例，与会专家一致认为，要根据患者情况具体判断，如钙化重，冠脉开口位置低，可能会完全闭塞冠脉的情况就需要选择支架或Guidezilla进行冠脉保护。
各抒己见，内外结合，共探TAVR冠脉难点问题
针对冠脉风险TAVR病例的治疗策略，与会专家们也分享了自己的经验和看法。关于TAVR术后出现冠脉延迟闭塞的处理，方臻飞教授分享了团队的病例。该患者TAVR术后6个月出现胸痛，冠脉造影提示延迟左主干闭塞，PCI2-3个小时的尝试后，导丝无法通过，术后行CTA发现瓣叶从上方盖住冠脉开口，考虑PCI难度大，最终决定外科手术治疗。
对于这种的延迟闭塞患者，方臻飞教授指出，在TAVR术后的随访中还应该多加关注，及时处理。对于TAVR手术合并冠脉闭塞患者外科搭桥治疗的选择上。
此外，也有专家指出，动静脉桥在10年内差别不大，而现阶段我国TAVR适应证的患者预期寿命都在10年以内，所以选择动静脉桥都可以。如果术中急性闭塞，而游离乳内动脉需要时间较长，这时可以选择静脉桥。面对冠脉风险的TAVR病例，最主要还是要严格把控适应证，制定好术前策略。
活动最后，罗建方教授总结道，本系列的网上讨论会，针对某一个具体问题进行透彻的讨论，是一个非常好的形式，在重温病例时也有很多思考和收获。本次活动还邀请到心外科的专家参与，为术中患者冠脉保护和后续处理的方案提供了思路。
王建安教授也表示，TAVR技术在中国的发展越来越快，有很多经验丰富的术者，希望能通过本平台给各位专家同道提供经验分享、问题探讨的平台，未来也会开展更多的的活动，希望各位专家积极关注参与，让TAVR造福更多患者。
CHINA VALVE (HANGHOU) Warm Up Webinar Series第四期活动即将开启，欢迎大家积极投稿参与！