严道资讯丨NEJM述评:主动脉瓣狭窄的干预时机

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2020年5月 / 第三周 / 总第8期

目前,针对无症状主动脉瓣狭窄患者的手术时机和适应证存在一定争议,韩国RECOVERY临床试验结果认为无症状重度主动脉瓣狭窄的患者,在随访期间,早期行主动脉瓣置换术的死亡率或心血管原因死亡的复合发生率明显低于保守治疗。Patrizio Lancellotti等博士作了如下述评,对该试验存在的局限性和一些问题提出了自己的观点,并指出要通过心脏的结构异常、血流动力学异常结果和一些生物标志物来综合评估来进行疾病分期,制定随访和管理计划。该述评于5月12日发表于新英格兰医学杂志上。

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目前指南要求患有严重主动脉瓣狭窄患者中出现与瓣膜疾病有关的症状,需考虑经导管主动脉瓣置换术(TAVR)或外科主动脉瓣置换术治疗。在无症状的情况下,只有非常严重的主动脉瓣狭窄才是干预的适应证(IIa级证据)。

Kang等研究者报道了一项涉及无症状、重度主动脉瓣狭窄患者的临床试验结果,患者被随机分配到外科主动脉瓣置换手术组或保守治疗组(进行临床随访和观察)。接受主动脉瓣置换术患者(随机分组后约2个月内)的临床结局(包括:手术后30天内死亡或因心血管原因死亡、任何原因的死亡、因心衰而住院治疗)比随机分配到保守治疗组的患者明显更好。这种获益从早期开始,持续8年之久,4年内因心血管原因死亡的治疗人数为20例。值得注意的是,早期手术组和保守治疗组患者手术死亡率均为零,包括保守治疗组中约17%的因急性心功能失代偿需要紧急外科主动脉瓣置换的手术患者。由于任何原因造成的死亡人数很少(早期手术组为5例,保守治疗组为15例),这成为该试验的局限性所在。尽管如此,从表面上看,这些结果明确证实了在主动脉瓣狭窄患者,特别是在年老患者或者经过生活方式调整或同时存在医疗条件限制活动或由瓣膜病引起的混淆症状时,通过症状来判断手术时机是不可靠的。然而,在解释试验结果时,考虑患者群体十分重要。首先,与该试验中的人群相比,最近的TAVR试验中的患者人群包括年龄较大和具有临床显著的共存疾病患者,并且不包括先天性二叶式主动脉瓣患者。此外,在Kang等学着进行的试验中,患者的主动脉瓣狭窄非常严重(定义为主动脉瓣面积≤0.75cm²,主动脉峰值流速≥4.5 m / s或平均跨主动脉瓣梯度 ≥50 mm Hg),并且其中许多患者符合当前IIa类干预标准(根据多普勒超声心动图的数据和运动测试期间症状或存在左室收缩功能障碍)。

尽管Kang等学者的试验明确强调了在真实世界中确定瓣膜相关症状的挑战,但目前还不能将这些结果直接推广到无症状的严重主动脉狭窄患者。我们将等待无症状重度主动脉瓣狭窄患者早期TAVR的大型随机临床研究结果,以提供进一步证据。这些研究包括AVATAR(无症状重度主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术与保守治疗的比较研究,NCT02436655)、EVOLVED(通过左室失代偿指导的无症状严重主动脉瓣狭窄患者无症状代偿的早期瓣膜置换术研究,NCT03094143)、ESTIMATE(无症状主动脉瓣狭窄患者早期手术治疗研究,NCT02627391)、EARLY TAVR(评价经导管主动脉瓣置换术与无症状重度主动脉瓣狭窄患者的监测结果研究,NCT03042104)等试验。同样,尽管该试验中出色的外科手术结果可能反映了相关中心的手术专业知识,但研究结果不能肯定地扩展到专业知识较少的中心。

Kang等学者的试验还强调了另外的问题。虽然在等待和观察的保守治疗组中,大约78%的患者被建议进行主动脉瓣置换手术,但有趣的是,这一组中有22%的患者从未接受过手术。鉴于17%的患者需要紧急行外科主动脉瓣置换术,手术开始时间从9个月至4年不等,这是一组异质性的人群,患者的心脏结构和功能异常发生变化,或瓣膜疾病进展速度不一。保守治疗组中没有接受手术的患者可能是心脏损伤较少或病情进展缓慢的患者。这就引出了一个问题:如何最好地评估主动脉瓣狭窄患者的风险,制定一个随访计划,决定干预的时机,并设计一个管理策略?考虑到从主动脉瓣平均跨瓣梯度约20mmHg开始,风险持续增加,主动脉瓣狭窄的分期不是仅仅根据多普勒超声心动图数据对瓣膜病变进行分类。疾病的分期包括评估心脏的结构,考虑其他血流动力学和生物标志物。这种多要素的方法整合了基于风险的疾病严重程度和疾病进展的评估,并允许对每个主动脉瓣狭窄患者制定随访和管理计划。重度主动脉瓣狭窄的分期方法如图1。在经导管瓣膜介入治疗快速发展的时代,这种对主动脉瓣狭窄患者的风险评估框架可能最好在能够专门为患有较轻瓣膜疾病的患者提供诊疗的中心实现,以便使患者获益最大。

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图1  重度主动脉瓣狭窄的分期方法

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