2020年5月 / 第三周 / 总第9期

很少有人能想到，在全球COVID-19大流行期间，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂在高血压疾病的应用将成为一个热门话题。在COVID-19疫情防控期间，上海市第十人民医院徐亚伟教授团队早在2020年2月7日就观察到许多心血管疾病患者因为看到有报道ACEI/ARB药物可能增加COVID-19感染几率而自行停药，对此徐亚伟教授及其团队深感忧虑。在阅读大量国外文献及与美国心脏病协会ACC/AHA和欧洲各国的网络学术交流的基础上，张毅教授与英国著名高血压专家、2018欧洲高血压指南通讯作者Bryan Williams教授联合在LANCET（IF=59）发表专题文章，详细论证了在疫情期间应该合理使用ACEI/ARB的关键证据，该文章于2020年5月14日在柳叶刀杂志线上发表。

担心RAAS抑制剂在治疗高血压疾病的同时增加感染COVID-19的原因主要有两个：第一，高血压是一种常见慢性疾病，也是严重COVID-19患者的一种并发症，增加住院和死亡风险；第二，严重的急性冠状病毒感染呼吸综合症患者，体内SARS-CoV-2细胞通过特定约束力的血管紧张素转换酶2 (ACE2)在肺和其他组织中广泛表达。这些因素促使人们推测，使用RAAS抑制剂，特别是ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，可能导致呼吸道ACE2的表达增加，从而增加感染COVID-19的风险，并导致严重危及生命的并发症。

但事实并没有充分的询证证据支持这一推测的任何假想，因为这一假设最初是通过社交媒体传播，后来又通过医学媒体进一步扩散。患者和医师其实非常清楚的认识到RAAS是治疗高血压、冠心病、慢性肾脏疾病等的基础处方药物，国际心血管和高血压专科学会也同步发表几项观察性队列研究声明患者可以放心使用ACEI/ARB药物。因此随着相关研究的不断发表，这场由猜测引发的辩论最终因数据而变得更加丰富。柳叶刀杂志发表了来自2020年3月期间已经住院的1139例成人患者的药物流行病学研究。主要观察指标为经PCR证实的COVID-19患者入院情况，比较RAAS抑制剂与其他抗高血压药物的使用情况。结果表明很少患者因使用ACEI/ARB而感染COVID-19。研究中，因COVID-19感染需要住院患者的风险为(OR,0.94; 95% CI,0.77-1.15)，或因COVID-19感染而需要重症监护的严重并发症的风险增加（OR,1.08; 95% CI,0.80-1.47）。这些结果均不受年龄、性别或是否有心血管基础疾病风险的影响，表明RAAS的应用与COVID-19感染并无相关性。作者从亚洲、欧洲、北美等169家医院的数据报道中可发现，ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂在研究主要结果上并没有发现差异，这在单药治疗和这些药物(调整或ACE)进行比较时最为显著。血管紧张素受体阻滞剂单药治疗（OR,0.87; 95% CI,0.60-1.28），这一发现也与最近的大多数观察性研究一致。因此，媒体不应该无边无际的混淆这些数据误导患者自行停药。

糖尿病作为一种常见疾病，在COVID-19患者中预后较差，且这些患者通常合并高血压，需要使用RAAS抑制剂。作者和其同事在这项研究中发现了一个有趣且可能具有重要临床意义的发现:与其他抗高血压药物相比，RAAS抑制剂的使用几乎使COVID-19合并糖尿病的患者风险降低一半。COVID-19合并糖尿病患者的不良预后(校正OR,0.53;95%CI,0.34-0.80)。其他研究也表明，与其他抗高血压药物相比，使用RAAS抑制剂可能对COVID-19患者的并发症和死亡产生保护作用，尽管这些研究并不局限于糖尿病患者。因此最合理的解释是，没有证据支持RAAS抑制剂增加COVID-19风险。也没有证据表明，与使用其他抗高血压药物相比，使用RAAS抑制剂，一旦感染COVID-19入院、进展为更严重的并发症或死亡的风险增加。

总 结

相关研究甚至建议使用RAAS抑制剂治疗可能降低COVID-19严重并发症或死亡的风险，但这一潜在的重要发现需要在随机对照试验中得到证实。就目前而言，我们应该赞扬全球医务人员和研究人员在面临大的困难时迅速产生科学成果所取得的显著成就。这些数据能减少对全球COVID-19大流行期间RAAS抑制剂安全性的猜测，并为患者及其临床医师提供一定程度的询证医学证据。