TAVR技术作为一项革命性的临床新技术，是目前国内外瓣膜性心脏病介入治疗的热点和焦点，在我国亦处于蓬勃发展的阶段。山东省自2017年以来陆续有17家医院开展了TAVR手术，完成手术量超过250例。为进一步促进相互学习和交流，由山东大学齐鲁医院牵头举办的山东省TAVR（经导管主动脉瓣植入）论坛于2020年6月14日顺利在线上召开，会议针对目前TAVR治疗领域的热点及难点展开深入探讨。
该论坛由山东大学齐鲁医院张希全教授、山东大学齐鲁医院谷兴华教授担任主席，特别邀请拥有丰富临床经验的TAVR中心——四川大学华西医院冯沅教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授做专题讲座和点评嘉宾，山东省立医院邹承伟教授主持专题讲座，山东省立医院王正军教授、山东第一医科大学第一附属医院郑晓舟教授、青岛大学附属医院江磊教授、青岛市市立医院邵一兵教授、山东大学齐鲁医院谷兴华教授分享临床精彩病例，临沂市人民医院张秀辉教授、济宁医学院附属医院程前进教授、聊城市人民医院薛玉增教授、青岛市市立医院牛兆倬教授、烟台毓璜顶医院任法新教授、青岛阜外医院梁磊教授、山东大学第二医院王欣教授、滨州医学院附属医院李伟教授担任讨论嘉宾，共同针对典型病例展开针对性点评和讨论。
张希全教授在开场致辞中表示，山东省开展TAVR治疗虽然年限尚短，但进度却是后来居上。迄今为止，已有17家医院开展TAVR治疗，TAVR手术的普及率和开展医院总数居全国领先地位。
在开展这一新技术过程中，TAVR医师也发现了很多值得思考的临床问题，因此，此次网络学术活动特别邀请了国内TAVR治疗有丰富经验，并且对于山东省开展TAVR技术有重要帮助的冯沅教授及刘先宝教授，从理论和实践两方面为众多TAVR医师传道授业解惑。
一路领航，专题讲座
冯沅：从Evolute低危二叶瓣临床研究看TAVR适应证的发展
冯沅教授介绍了ACC2020会议期间公布的Evolute低危二叶瓣临床研究，Evolute研究为一项多中心、前瞻性、单臂研究，旨在评价TAVR治疗二叶式主动脉狭窄及低手术风险患者的安全性及有效性。
该研究入选STS评分＜3%的低危患者，且包含部分无症状患者，在纳入标准方面具有超前意义。所有患者术前使用CT识别二叶瓣形态，采用具有可回收系统的自膨胀式Evolute R/Evolute PRO瓣膜，研究计划随访10年，从长远来看患者获益与风险。
研究结果显示：从基线特征来看，患者为低危低龄，III-IV级心功能和COPD患者比例相对较高，且以type 1型二叶瓣患者为主，二叶瓣类型方面与我国患者群体有所不同；从终点事件来看，30天主要终点事件发生率1.3%，操作失败1例，转外科1例，死亡1例，与三叶瓣低危患者大体相仿。
但值得注意的是，非致残性卒中5例，卒中总发生率4.0%相对偏高，这也引发了医师们对于脑保护装置使用必要性的思考：低危患者是否更需要注意脑保护。
总体而言，这一研究对于国内开展二叶瓣TAVR具有重要的正面意义，未来也期望可回收瓣膜系统能在二叶瓣TAVR治疗中发挥积极作用。
刘先宝：TAVR手术难点及处理策略
刘先宝教授从TAVR手术临床出发，介绍了TAVR难点及处理策略。TAVR手术的技术要点可概括为以下四点：血管入路的选择与建立、跨瓣、球囊扩张及瓣膜选择和植入。
TAVR手术过程中最为棘手的并发症是循环崩溃和冠脉阻塞。多种因素均可导致循环崩溃，因此在术中要注意术前充分扩容并预装好瓣膜，导丝操作轻柔，球囊扩张时选择小球囊，对于高危患者要做最坏的打算，准备好循环支持系统。
冠脉开口位置较低或瓣膜选择不合适可以导致冠脉堵塞，一旦出现严重时可危及生命。因此术前造影评估必要时采取冠脉保护策略极为重要。
聚焦难点，精彩病例分享
王正军：经颈动脉途径TAVR治疗一例
王正军教授介绍了一例经经左颈动脉途径TAVI手术的病例，患者为一名老年女性，查体左侧桡动脉搏动明显减弱，双侧颈动脉搏动良好；术前超声评估PGmax 100mmHg，合并主动脉瓣轻中度关闭不全；CTA示股动脉及髂动脉多发钙化狭窄，左侧锁骨下动脉90%狭窄，左颈动脉直径可且血管走行较直；颅脑MRI示多发狭窄。
患者外周血管条件较差，股动脉、锁骨下动脉不满足入路条件，故选择左颈动脉入路，球囊预扩张后成功植入瓣膜，未见瓣周漏及冠脉阻塞。术后复查颈动脉造影可见轻度狭窄，未予特殊处理。住院期间患者两次TIA发作，复查颅脑CT与术前相比无变化，未予特殊处理。
薛玉增教授指出，在TAVR手术诸多入路选择中，颈动脉是一个非常重要且难度相对较高的入路途径，原因在于颈动脉入路时头部操作相对困难，且需要阻断脑部供血，长时间的手术操作有可能造成不可逆的脑损伤，因此在手术时长把控上极为严格。
对于该病例，冯沅教授认为该患者术前颅脑MRI可见脑血管多发狭窄，脑部并发症风险相对较高，因此选择颈动脉入路可以说是相对冒险的一项举措。但是术前评估的结果显示其它外周血管不满足入路条件，因此尽管风险较大却还是取得了不错的手术效果。而该患者住院期间的TIA发作是否与手术操作有关无法确定。为减少脑缺血情况，可以考虑行股动脉-颈动脉转流。
牛兆倬教授结合个人临床体会讲道，选择颈动脉入路时可操作空间小加大了手术难度，但同时由于颈动脉入路更靠近心脏瓣膜也一定程度上降低了操作难度。对于选择颈动脉入路的患者，脑氧监测对于脑保护和预防脑部并发症有重要价值。而目前颈动脉入路时脑血流阻断的安全时限为多久的问题仍未可知，这一点仍需探索。
郑晓舟：二叶式主动脉瓣狭窄TAVR治疗效果欠佳一例
郑晓舟教授分享了一例TAVR二叶式主动脉瓣狭窄的病例，患者为老年男性，一般情况差，基础合并症较多，肺功能差，STS评分6.5%；术前超声评估主动脉瓣回声增强增厚，瓣叶活动僵硬，PGmax 132mmHg；术前CT评估外周血管条件可，主动脉瓣为type 0型二叶瓣。在家属强烈要求下选择TAVR治疗。瓣膜植入后存在中度瓣周漏，造影可见二叶瓣挤压瓣膜形态，故进行后扩张，被挤压程度明显减轻。术后一周患者活动耐力明显改善，复查超声可见轻-中瓣周漏，PGmax 48mmHg。
薛玉增教授结合该病例特点指出，该患者为type 0型二叶瓣，这类患者进行TAVR后由于二叶瓣的挤压，植入的瓣膜往往很难保持瓣膜形态，瓣周漏发生率相对较高。
冯沅教授认为这一病例手术效果较术前有改善，但有很多值得思考和改进的地方。对于这一病例可以进行补救性瓣中瓣治疗，首次植入的瓣膜起锚定作用，然后稍高位植入第二枚瓣膜。若仍有瓣周漏，则可以考虑再置入一个封堵器。同时这一病例在瓣膜装载方面也有需要进步的空间。
张希全教授则提出，基于二叶瓣解剖结构的特殊性，瓣膜型号与实际瓣环面积之间还是存在一定差异的。瓣周漏的发生一定程度上与瓣膜型号相关，但也与放置位置相关。调节瓣膜放置深浅也可降低瓣周漏的发生风险。
江磊：血流动力学不稳定循环支持下TAVR两例
江磊教授介绍了两例TAVR治疗的病例，第一例患者为老年女性，冠心病搭桥术后，心功能IV级，基础合并症多，术前曾多次抢救，STS评分16%；超声示LVEF 23%，PGmax 80mmHg。该患者手术风险极高，决定在ECMO辅助下TAVR手术。选择右侧股动脉主路，左侧股动脉ECMO入路，左桡动脉辅路，植入Venus A瓣膜，术中血流动力学稳定。
第二例患者为老年男性，type 0型二叶瓣，LVEF 20%，术前突发室颤，抢救后气管插管及大量血管活性药物支持，STS评分11.4%，手术风险极高危，故决定在CPB支持下右股动脉主路，左侧股动脉血流支持，植入Venus A瓣膜。术后4天患者LVEF升至30%，神志恢复正常，血管活性药物用量大大减少。
刘先宝教授指出，对于血流动力学不稳定、手术风险极高危的患者，循环支持可以为手术保驾护航。手术过程中，操作台位置有限，因此体外循环机器的摆放位置要合理化。
冯沅教授结合就个人所在中心经验提出，导管室一般备ECMO，杂交手术室备CPB。患者是否需要血流动力学辅助术前需要仔细评估。一般而言，EF值低但跨瓣流速高的患者，若无临床事件，可以无需循环支持；但EF值低跨瓣流速也低或有临床事件发生的患者，则考虑预先予以循环支持。
邵一兵：Venus A治疗主动脉瓣返流一例
病例介绍：老年瘦弱女性，有高血压、房颤、肺栓塞病史，心功能较差，超声示LVEF 54%，LVEDD 52mm，单纯主动脉瓣中重度反流；STS 6.17%，EuroScore评分3.12%，CHA2DS2-VASc评分4分，HAS-BLED评分1分。该患者血管钙化不重，故未预扩张直接植入Venus A瓣膜，术后复查超声LVEDD降至46mm，主动脉瓣微量反流。
冯沅教授认为就单纯主动脉瓣反流而言，一般不建议70岁以下或LVEF值低的患者选择介入治疗。此外，瓣环周长超过85mm的患者几乎不可避免需要瓣中瓣治疗，且术后效果也不如主动脉瓣狭窄患者显著，因此主动脉瓣反流介入治疗的患者选择方面还是要慎重。
刘先宝教授则指出，主动脉瓣反流患者术前对于瓣膜的立体评估可以降低瓣中瓣发生率，且收缩期和舒张期都要进行仔细评估。同时要格外注意主动脉瓣反流患者的干预时机，LVEF仍未受到影响时进行干预较好。在瓣膜选择方面，目前也没有明确的推荐，但未来经股动脉J valve可能是更好的选择。
谷兴华：冠脉阻塞高风险TAVR治疗一例
病例介绍：老年男性，心功能III级，合并冠心病、不稳定型心绞痛，术前超声示LVEF 70%，PGmax 102mmHg；CT评估LVOT 20.9mm，瓣环21.1mm，窦部和窦环交界尺寸不大，瓷化主动脉，LM高度8.0mm，可见钙化斑块，RCA高度12mm，冠脉开口堵塞风险相对较高。
行RCA冠脉支架植入术后6天备好体外循环行TAVR手术。20mm球囊预扩张后置入23号瓣膜，瓣膜释放后左右冠显影可，瓣周轻中度反流，考虑到后扩可能增加冠脉阻塞风险，故未进一步处理。
邵一兵教授认为该病例根据术前CTA的评估结果可以预测到该患者冠脉阻塞风险相对较高，因此术者不敢选择较大的瓣膜进而导致斑块移位的发生。该患者术后有轻度反流，术者并未进一步后扩张也是基于术前评估的考虑，但术后的反流也有加重心衰发生的风险。对于这类患者，如果提前使用冠脉保护装置或许可以更加无忧地进行手术以达到更好的手术效果。
刘先宝教授也针对病例进行了点评：这一病例首先使用20mm球囊预扩张，然后植入了23号的瓣膜。在预扩张造影显示，球囊完全扩张后仍有反流情况，从改善瓣周漏方面应该选择26号瓣膜，但冠脉阻塞的风险会明显增高。基于对病人安全，治疗策略应该适当的妥协和平衡。
会议最后，张希全教授表示，山东省在致力于TAVR技术开展方面兢兢业业，一大批患者及时得到有效治疗。随着TAVR技术的成熟，手术适应证也逐渐放宽。而在这个不断探索、不断完善的过程中，学术交流是基本的推动力。
此次学术交流会聚集国内TAVR先驱及省内新秀，碰撞出不一样的学术火花。未来，TAVR医师对于患者年龄、瓣膜耐久性、手术禁忌症等方面的思考也将继续进行下去。