CIT2020 Online第一期

2020.06.17-19

就在两天前，为期三天的CIT2020 Online第一期暂时告一段落。作为冠脉介入治疗领域的年度盛会之一，CIT2020 Online第一期紧跟国际潮流前沿，为我们带来了诸多亮点内容。而这其中，最引人注目的不啻为压轴热点——“冠脉计算生理学最新进展”专场上的多项重要研究数据的公布。

冠脉生理学评价是近年来颇受关注的热点话题，因其能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，国内外陆续开展了一系列聚焦于生理学指导优化PCI治疗的高质量研究。本论坛邀请国内众多冠脉生理学领域专家齐聚，分享最新进展。

本场论坛在中国医学科学院阜外医院乔树宾教授、北京大学第三医院郭丽君教授、广东省人民医院杨峻青教授、上海市胸科医院曲新凯教授的主持下，邀请中国冠脉生理学评价领域拥有丰厚经验的上海交通大学涂圣贤教授、同济大学附属同济医院刘学波教授、上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授、中国医学科学院阜外医院窦克非教授、首都医科大学附属北京天坛医院金泽宁教授、浙江大学医学院附属第二医院胡新央教授、福建医科大学附属协和医院陈良龙教授、范林教授、解放军总医院陈韵岱教授、中国医学科学院阜外医院徐波教授带来冠脉计算生理学相关研究最新进展的精彩解读。

上海瑞金医院丁风华教授、哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授、湖南省人民医院潘宏伟教授、首都医科大学附属北京安贞医院吴小凡教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院邱福宇教授也纷纷参与带来精彩点评。

中国原创技术表现不凡

冠心病功能评估QFR一路花开

涂圣贤：QFR及其衍生系列冠脉计算功能学评估技术的研发与验证

压力导丝测定的血流储备分数（FFR）可以从生理学角度反映心肌缺血程度，将影像学与生理学评价相结合是目前临床上的热点所在。但是该技术存在需要注射腺苷诱导充血状态及无法对边支进行重建这些不足。

涂圣贤教授谈到，基于造影的QFR无需诱导充血状态，一系列研究也证实了QFR与FFR之间存在良好的相关性，其诊断准确性、敏感性、特异性显著优于iFR和Pd/Pa，目前在临床上备受重视。

近年来，还陆续出现了基于腔内影像技术的生理学评价技术。基于OCT和IVUS的FFR技术分别称为OFR和UFR，一次回撤成像即可同时获取斑块成分影像学分析和生理学评价，耗时短，操作方便，且OFR可以对边支开口进行重建，研究也已经证实OFR的诊断准确性优于QFR、最小管腔面积（MLA）和直径狭窄程度（DS%）。

刘学波：QFR引导下功能性SYNTAX评分对STEMI患者PCI的风险评估

目前，对多支病变患者进行危险分层和指导选择治疗策略的指标为基于冠脉解剖结构分析的SYNTAX评分。而近年来随着介入医师对生理学评价的重视，基于QFR计算的SYNTAX评分是否能够带来更好的评价效果引起广泛关注。

刘学波教授介绍道，一项入选354名STEMI患者的研究给出了答案。

研究结果显示，当根据功能学得出的SYNTAX评分决定患者是否需要完全血运重建时，可以发现非完全血运重建组MACE、非梗死相关缺血所致血运重建及缺血所致血运重建发生率更高，且多元回归分析证实，QFR指导下的残余SYNTAX评分（rSS）是2年MACE事件发生的预测因素。

卜军：QFR在预测STEMI后微血管功能障碍中的新应用

QFR在大血管功能评估方面的价值已经得到了肯定，那在微血管功能障碍中是否同样有价值呢？卜军教授认为，由于STEMI患者急性期罪犯血管FFR/QFR值可能被高估，因此目前通常不建议STEMI罪犯血管在发病6天内进行FFR检测。但是，这种高估可能恰恰反映了微血管阻力。因此理论上，QFR是可以预测微血管功能障碍的。

窦克非：基于 QFR 的功能性 SYNTAX 评分对左主干或多支冠脉病变 PCI 的预后价值

PANDA III研究以左主干和多支血管病变患者为研究对象，对所有患者的所有血管进行QFR检查，比较rSS和rSSQFR指导下血运重建患者的2年随访结局。

窦克非教授介绍道，2年随访结果显示，不同SYNTAX评分危险分层患者间MACE事件及心源性死亡或心梗发生率有显著差异， rSSQFR对于2年MACE事件的预测价值高于传统SS评分。

在治疗策略方面，使用rSSQFR可以提供更为精准的危险分层，使得部分患者免于外科搭桥治疗。

陈韵岱：基于OCT的OFR针对心肌缺血患者的诊断精度

基于OCT的FFR技术被称为OFR，可以在一次回撤成像中同时得到关于斑块成分的影像学评价和基于图像重建的生理学评价，其自动化计算过程耗时短，仅需1分钟。当以FFR为金标准时，OFR具有较高的诊断准确性、敏感性和特异性。

陈韵岱教授介绍道，第一项对比QFR和OFR的研究结果也已经公布。其结果显示，PCI术前及术后OFR均与FFR有良好的相关性；且其诊断准确性高达93%，高于QFR和MLA。

多项重要研究公布

助推冠脉介入迈向“功能学评价”时代

金泽宁：RESTORE QFR研究(DCB和DES在小血管病变中的功能性结果)

既往RESTORE SVD研究证实了Restore DCB在小血管病变中造影结局不劣于DES，那DCB的中长期功能学结局是否同样令人欣喜呢？金泽宁教授介绍了RESTORE QFR研究，它是 为一项多中心随机对照研究，纳入230例小血管病变患者，将其1：1随机分入DES组和DCB组，术前及术后行QFR检查，主要终点为随访9个月时基于造影的QFR值。

研究结果显示，两组主要终点事件发生情况并无显著差异。在次要终点事件方面，随访期间QFR值与DS%有良好的相关性，且QFR丢失值与晚期管腔丢失相关。因此在临床上可以使用QFR对小血管病变进行功能学评价。

胡新央：FLAVOUR II 研究(QFR vs. IVUS指导PCI)

多项研究已经证实QFR与FFR具有良好的相关性，且QFR指导的PCI可以改善患者预后。同样，作为目前临床广泛应用的腔内影像技术IVUS也可以改善患者预后。

胡新央教授介绍道，FLAVOUR II研究旨在对比QFR指导下的PCI和IVUS指导下的PCI的临床结局、安全性及有效性，其主要终点包括随访1年的死亡、心梗和再次血运重建，计划入组1872名患者（所有患者基于QFR或IVUS评价决定治疗策略），目前该研究正处于入组中。

范林：QFR-STEMI 研究(QFR指导STEMI患者多支病变血运重建)

约一半的STEMI患者为多支病变，且这类患者预后较单只病变患者差。目前，功能学指导下的完全血运重建能否带来获益尚无定论。

范林教授介绍了QFR-STEMI研究，它是为一项前瞻性、多中心、优效性、随机对照研究，旨在比较STEMI患者急诊PCI时QFR指导完全血运重建和造影指导完全血运重建的临床疗效。该研究自2020年1月底开始正式入组，截止到2020年5月1日，福建省内14家中心参与其中，累计入组53名患者。

从路在何方的思考，到振奋人心的预测

FAVOR Ⅲ China有望获得成功！

作为国际上首项应用造影的功能学评价方法指导临床的随机对照试验，FAVOR Ⅲ China从设计开始就受到了高度关注。

徐波教授在会议中报告的FAVOR Ⅲ China研究探索了PANDA Ⅲ“all comers”人群中基于QFR评估判断为“精准”治疗的比例，同时对比了QFR评估的“精准”治疗和“非精准”治疗患者的临床疗效。该项研究对于中国冠脉计算生理学的整体进展或将起到重要作用。

徐波教授首先由ISCHEMIA研究的公布引发了对于稳定缺血性心脏病患者路在何方的思考。

回顾既往研究，FAME 2研究5年结果证实FFR指导的PCI远期预后优于单纯药物治疗；iFR SWEDEHEART和DEFINE-FLAIR研究显示iFR指导的PCI在1年MACE事件发生率上不劣于FFR指导的PCI。时至今日，临床上已经开启了生理学指导PCI的新模式。徐波教授回顾性分析了PANDA Ⅲ研究数据，该研究共纳入了2348名患者，其中1391例（59.2%）患者、2614个血管（3089个病变）进行了QFR评估。QFR评估组精准治疗患者占58.5%（814例），非精准治疗占41.5%（577例），后者又分为治疗不足（24.7%，344例）、治疗过度（14.7%，205例）和治疗不足/过度（2.0%，28例）。

其结果显示，非精准治疗组MACE事件及排除了围术期心梗后的MACE事件发生率均显著高于精准治疗组，在矫正了基线因素后其差异同样显著。

FAVOR Ⅲ China研究由中国医学科学院阜外医院牵头，由乔树宾教授和徐波教授担任PI，中国26家三甲医院共同参与，项目于2018年6月启动。该研究是一项由研究者发起的前瞻性、多中心、随机对照研究，对患者和临床评价者设盲，为优效性试验。FAVOR Ⅲ China研究旨在评估不需压力导丝的QFR（冠脉计算生理学）技术指导PCI的有效性。该研究从2018年12月25日在阜外医院开始入组，2019年1月5日召开全国启动会，到2020年1月15日，共筛选了5950例患者，随机入组3828例患者。患者按1:1随机分为QFR指导组合冠脉造影指导组，主要终点为术后1年MACE发生率。

FAVOR Ⅲ China研究目前已入组3828例患者，QFR指导的PCI组和造影指导的PCI组分别有1915例和1913例患者，根据两组患者的特征，将其与PANDA Ⅲ研究中QFR指导下的精确治疗以及总QFR组进行匹配，模拟出一个相似的3828人的队列，经过复杂的统计学过程，对FAVOR Ⅲ China研究的主要终点（1年MACE）进行预测。

基于10000次随机模拟的初步分析显示， QFR组对造影组MACE终点的预测性差异为-1.87%，95%预测可信区间为-3.61%~-0.27%，预测结果为阳性；排除pMI的MACE终点事件方面，QFR组对造影组的预测性差异为-1.48%，95%预测可信区间为-2.59%~-0.37%，预测结果同样为阳性。

FAVOR III有望得到关于QFR指导PCI的阳性结果。

冠脉生理学领域的进展为临床上很多患者带来了福音，从FFR、QFR到如今新兴的QFR和UFR都是很好的临床创意。目前，OFR和UFR已经投入临床使用，一系列回顾性研究为其诊断价值提供了支持，未来的前瞻性研究更是值得期待。

徐波教授作为压轴出场，从PANDA III研究的结果对中国原创研究FAVOR III的结果进行了预测，其结果更是令人热血沸腾。

这些最新进展督促着临床介入医师观念的转变。未来，功能学指导PCI治疗将成为一种不可阻挡的趋势，也将为患者带来更多获益。