CIT2020 Online第二期
2020.07.03-04
合并多支血管的STEMI患者临床上往往被认为是高危患者，针对这类患者的血运重建策略在近十年内经历了逐步升级。伴随去年COMPLETE研究的公布，合并多支血管STEMI患者的完全血运重建带来的硬终点获益终于得到明确。
2020年7月3日CIT2020 Online第二期举办期间，国内一线临床介入专家再次聚焦COMPLETE研究，从why，when，where等多种角度，逐步探讨多支血管病变的STEMI患者血运重建策略。
本次讨论会在新疆医科大学第一附属医院马依彤教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授、广东省人民医院谭宁教授共同主持下，由中国医学科学院阜外医院窦克非教授、同济大学附属东方医院张奇教授、广东省人民医院何鹏程教授、哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授、同济大学附属同济医院刘学波教授、中国医学科学院阜外医院徐波教授针对STEMI患者完全血运重建的研究进展、时机与评估、后续研究方面带来精彩讲座，中国医学科学院阜外医院吴元教授、北部战区总医院徐凯教授、南京市第一医院单守杰教授则结合讲课进行讨论。
WHY，从临床研究和指南变迁看STEMI
合并多支血管病变为何要完全血运重建
窦克非：从既往研究和指南看多支血管血运重建策略选择
既往多项研究指出，合并多支血管病变（MVD）的STEMI患者往往预后不良。MVD的血运重建策略可分为仅处理罪犯、同期进行MVD血运重建、分期PCI处理罪犯血管与非罪犯血管三种，即刻MVD-PCI是风险与获益并存的。
早期观察性研究显示即刻MVD-PCI患者长期死亡率高于仅处理罪犯血管者，因此2012年欧洲及2013年美国指南均不推荐急诊PCI同时处理罪犯血管。但由于早期研究存在选择性偏倚，且随着近年来术者经验的积累、介入器械的发展、抗栓药物的增强，完全血运重建是否带来了不一样的结局呢？窦克非教授指出，PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-PRIMULTI、COMPARE-ACUTE四大研究结果均支持完全血运重建可以降低不良心血管事件发生率，而这一系列研究结果的陆续公布推动了指南对于完全血运重建推荐等级的一步步提高。
但对于特殊人群，完全血运重建并未同样带来获益。CULPRIT-SHOCK研究发现即刻MVD-PCI增加STEMI合并心源性休克患者的30天死亡率；针对合并CTO的STEMI患者的EXPLORE研究显示，CTO-PCI并未改善4个月的心功能和降低MACE风险，且随访4年时完全血运重建还增加了心源性死亡率风险。
以上四大研究虽然为STEMI患者的完全血运重建奠定了基础，但仍缺乏关于完全血运重建对心血管死亡、心梗等硬终点事件的数据支持。COMPLETE研究则填补了这一空白。针对这一重磅研究，张奇教授进行了解读。
张奇：COMPLETE研究试验设计与结果解读
COMPLETE研究以完全血运重建为目的，旨在解答择期非罪犯血管PCI治疗与仅罪犯血管PCI治疗相比是否助于减少心血管死亡或新发心肌梗死复合终点事件发生率。该研究入选STEMI合并MVD患者，其中MVD的定义为非罪犯血管直径≥2.5mm且狭窄程度≥70%或50-69%但FFR≤0.80。患者被随机分入完全血运重建组和仅罪犯病变血运重建组，所有患者均接受指南推荐的药物治疗。
结果显示，两组患者基线资料无显著差异，完全血运重建组90%的患者达到了完全血运重建。经历中位3年的随访后，完全血运重建组复合主要终点事件发生率显著低于仅罪犯血管血运重建组。
因此，COMPLETE研究结果得出了令人欣喜的阳性结果，即合并MVD的STEMI患者完全血运重建可以降低心血管死亡、新发心梗以及缺血所致血运重建。
纵观这五大研究，吴元教授和张奇教授指出在细致解读的同时要注意研究人群与临床患者特征之间的差异，多数研究排除了心源性休克患者，且COMPLETE研究人群相对年轻、SYNTAX评分相对较低，这与临床实际还是存在一定差异。谭宁教授也表示，系列研究为STEMI患者的完全血运重建提供了支持，但具体何时血运重建、如何血运重建还要结合患者及病变特征，这也是接下来要讨论的重点话题。
WHEN and HOW，完全血运重建的时机与评估
何鹏程：When，非罪犯血管血运重建时机选择
现有数据支持STEMI合并MVD的患者进行完全血运重建，但五大研究对于非罪犯血管血运重建的时机并未给出明确解答。研究者对COMPLETE试验进行了事后分析，对比了同次住院期间完全血运重建和出院后择期非罪犯血管PCI治疗对不良心血管事件的影响。结果显示，无论何时对非罪犯血管进行血运重建均可带来获益。
这样一来，对非罪犯血管的评估就显得尤为重要。临床医师需要使用核磁、造影、OCT、功能学评价等手段确定STEMI后非罪犯血管的功能意义，综合考虑STEMI本身对评价结果的影响及最佳评估时间决定进一步治疗策略。而就何鹏程教授的个人经验而言，建议在分期情况下进行非罪犯血管的血运重建。
既然无论何时完全血运重建均能带来获益，那么如何优化血运重建策略则进一步决定了患者的结局。目前临床上热门的评价手段为功能学和腔内影像学，对于这类技术优化PCI治疗指南也有相关推荐。那么对于合并MVD的STEMI患者而言又如何呢？
贾海波：How，功能学与影像学评估决定完全血运重建策略
五大研究中COMPARE-ACUTE和DANAMI- PRIMULTI研究更是得出FFR指导下的完全血运重建可以带来获益，针对这两项研究的Meta分析也指出FFR指导STEMI患者非罪犯病变血运重建在各项终点事件方面均有获益，为功能学评价指导完全血运重建奠定了基础。
需要注意的是，功能学指标在急性期和稳定期测定会有一定差异，因此如何获得可靠数据称为关键问题。
除了功能学，影像学评价对于非罪犯血管的病变评价也有重要意义。COMPLETE研究的 OCT亚组分析显示，近50%非罪犯血管存在易损斑块。无易损斑块的非罪犯病变是否需要进一步干预值得进一步思考。临床医师可以联合功能学与影像学，综合评估非罪犯血管的缺血情况和斑块稳定情况，更为精准地制定血运重建策略，避免过度干预或干预不足。
通过对以上研究的解读及经验分享，关于多支血管完全血运重建的获益已经明确，仍未可知的是完全血运重建的时机选择和评估优化手段，这也是未来研究方向的重点所在。
WHERE，多支血管病变STEMI的完全血运重建未来之路在何方
刘学波：后COMPLETE时代，STEMI合并多支血管病变的治疗会发生怎样改变？
根据FAME研究，造影和FFR之间存在不匹配，有时仅根据造影干预过度反而带来风险。对于稳定的病变而言，基于造影测定的QFR具有较高的诊断效能，且急性期和稳定器QFR值相关系数高达0.98，是目前临床上较有希望的功能学评价技术，且研究证实基于QFR的完全血运重建可以显著降低MACE等不良事件发生率。在临床实际中，可以基于QFR对患者进行危险分层从而优化下一步治疗。
此外，QFR还可以协助精准计算残余SYNTAX评分，研究证实基于QFR的残余SYNTAX评分是2年MACE的独立预测因素。
QFR对于优化PCI具有重要价值，那么对于合并MVD的STEMI患者而言，QFR能带来怎样的获益呢？目前由中国学者牵头的FAVOR STEMI研究同时聚焦于探索STEMI合并多支血管病变患者直接PCI后完成血运重建的合理时机和非罪犯血管的诊断工具两个问题，而这两个问题正是目前临床医生翘首以盼解答的关键问题。徐波教授对该研究的设计进行了解读。
徐波：FAVOR STEMI试验设计解读
FAVOR STEMI研究的探索完全血运重建合理时机的假设为择期完成（30+15天）非罪犯血管完全血运重建非劣于即刻或同次住院期间完成；探索非罪犯血管合理诊断工具的假设为QFR指导的PCI不劣于FFR指导的PCI，且QFR/FFR指导的PCI优于单纯造影指导的PCI。
研究入选STEMI合并MVD患者，将其随机分入即刻或同期完成组和择期完成组，各组患者再进一步分为造影指导、FFR指导、QFR指导，通过2*3析因设计随机方案，以最小的样本量同时回答两项科学假设。
关于合并MVD的STEMI患者的血运重建策略，五大研究的公布不断刷新了我们对于完全血运重建获益的认识，指南对于完全血运重建推荐等级也一步一步提高。对于稳定性的STEMI合并MVD患者而言，完全血运重建带来的获益是肯定的。而正如临床所关注的，未来研究的重点将在完全血运重建的时机与评估上。期待FAVOR STEMI研究的同时，临床探索的脚步也不会停下。
