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本书由中国人民解放军总医院陈韵岱教授主编，中国人民解放军总医院心血管病医学部团队合力撰写，将于2020年7月16日CICI大会上召开征询意见稿发布会。征得编辑团队的同意，我们将精选部分术中案例，通过微信平台进行展示，让大家先睹为快！更多精彩期待新书发布！

本期为大家展示的病例为IVUS指导IABP辅助下急诊左主干病变心肌梗死介入治疗，术者为解放军总医院第六医学中心曹毅教授。

病例简介

基本资料：老年男性，63岁，主因“发作性剑突下疼痛4月，加重伴胸闷1周，持续不缓解6小时”入院。

现病史：患者于2019年6月中旬走路过程中出现剑突下疼痛，呈烧灼感，压迫后自觉稍缓解，每次发作持续约5-6分钟左右缓解，无明显胸闷，无前胸疼痛，无左上肢、双肩、后背等放射性疼痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热等其他不适，一天1-2次。多次消化内科就诊，胃肠镜检查示：食管炎、贲门炎、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，HP-。结肠息肉（粘膜慢性炎伴腺体腺瘤样增生）。给予抑酸、保护胃黏膜、促胃肠动力等药物治疗，无明显缓解。入院前1周剑突下疼痛频繁发作，明显加重，2019-11-17 23:00左右，疼痛剧烈发作，持续不缓解，伴有明显胸闷、憋气、心慌、大汗，遂于次日凌晨3：30左右，急诊来我院就诊。查心电图示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V3-6 ST段压低，aVR、V1ST段抬高。肌钙蛋白I 0.610ng/ml,肌红蛋白 148.00ng/ml，CK-MB 20.00ng/ml，NT-proBNP 923ng/ml。

既往史：脂肪肝、双侧颈动脉粥样硬化、糜烂性胃炎

专科查体：体温：36.5℃，血压：104/71mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明确干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界不大；心率122次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，脐周及剑突下压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未及。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高心肌梗死（左主干病变）、动脉粥样硬化（双侧颈动脉）、脂肪肝、糜烂性胃炎，GRACE评分：174分，高危。

术前冠脉造影

冠状动脉起源正常，右优势型。左主干全程重度钙化病变，狭窄最重处达95%。前降支开口狭窄90%，近、中段弥漫斑块浸润合并钙化，狭窄约80%，前向血流TIMI 2级。回旋支开口狭窄90%，近段狭窄约50%，前向血流TIMI 2级。

手术流程

手术策略：

1.首先植入IABP，按照心电图触发1:1比例开始反搏。

2.左侧股动脉途径，7F JL3.5导引导管。分别送两根Runthrough NS导丝至前降支、回旋支远端。以2.0X20mm预扩张球囊分别对病变处完成预扩张。行IVUS检查：可见大量纤维斑块，前降支近段斑块负荷92%，最小管腔面积1.02mm2，左主干斑块负荷76%，最小管腔面积2.34mm2。回旋支近段斑块负荷91%，最小管腔面积0.84mm2；

3.stent1 DES 2.5X26mm支架至回旋支近段病变处，支架近端覆盖左主干开口，精确定位后以18ATM压力扩张释放。再送入NC 3.0X10mm球囊24atm后扩stent1近段。

4.SION Blue导丝穿过并以2.0X20mm球囊扩张支架网孔，送入stent2 DES 2.75X24mm支架至前降支近、中段病变处，近端覆盖前降支开口，精确定位后以18atm释放。

5.NC 2.5X15mm、NC 2.75X15mm球囊以12atm完成对吻。NC 3.5X10mm球囊18-24atm对左主干部分支架近端优化。

6.术后IVUS：前降支及左主干内支架膨胀、贴壁良好。前降支近段病变处管腔面积6.57mm2，左主干病变处管腔面积8.36mm2，回旋支IVUS导管无法通过。

7.最终造影

术后小结：

该病例为急诊无保护左主干病变，植入左室辅助装置是及时和必要的。该例病变为左主干真性分叉病变，手术策略采用双支架术式非常合理。术中采取了TAP术式，首先植入左主干至回旋支的支架是充分考虑到重度钙化狭窄病变，左主干回旋支角度较大，而左主干前降支角度相对较小，若先植入前降支支架再植入回旋支必会遇到支架难以通过的困难，增加发生支架脱载等手术并发症的风险。在左主干分叉病变的介入治疗中使用腔内影像进行指导可有助于术者充分评估病变性质和特点，制订更优治疗策略，术后进一步评价治疗效果，改善预后，增加患者临床获益。