李成祥:ADR与CTO-PCI

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一、什么是现代意义的ADR

ADR是Antegrade Dissection Re-entry的缩写,意指有意调控正向导丝从内膜下重新回到CTO远处血管真腔,从而开通CTO。由此可见,ADR不是新技术,在早期的CTO-PCI时代,调整正向导丝或平行导丝指引下再回真腔,经常使用。后来又发明了STAR(Subintimal Tracking A n d Re-entery)、Mini-STAR、LAST (Limited Antegrade Subintimal Tracking) 这类选择超滑导丝Knuckle通过CTO节段内膜下,继续使用超滑或更换穿刺导丝在CTO出口处以远或更近处重入真腔的技术。以上技术的总特点是单纯操作导丝重入真腔,现统称为导丝基础的ADR技术(Wire-based Re-entray,W-ADR)。

现代意义的ADR是指以Stingray球囊为基础的正向导丝重入真腔技术,即(Stingray-based Re-entry,S-ADR)。Stingray球囊属OTW类型,其长、宽、厚度分别为10、2.5和1.0mm, 4-6 ATM扩张后,如同魔鬼鱼般趴附于登陆区的血管壁内膜下,在垂直于扁平面的纵轴切面上,有从中心腔发出、分别指向血管腔正面和背面的枝型管,调整造影机的投照体位,找到X线与Stingray球囊扁平面完全顺向位,能清楚展示Stingray导丝沿正面枝型管穿刺进入管腔或者总好相反。为保证Stingray球囊能安全的到达登陆区,特别搭配一款球形金属头的CrossBoss钝性分离导管,以及重入真腔的Stingray导丝。目前Stingray穿刺导丝已很少应用,取而代之的是穿刺和操控性能更好的Gaia、Conquest系列导丝。而为Stingray球囊通过CTO节段到达登陆区的专用CrossBoss导管,也渐有被Corsair等微导管取代的趋势。Stingray球囊本身也在进步之中,其外径由原来的3.7F缩小至3.2F,更适合在较小的7F指引导管内操作。

二、为什么要使用和推广S-ADR

众所周知,只采用正向技术(包括W-ADR)开通CTO,成功率很难突破70%,正、逆向技术结合应用,CTO-PCI的成功率则可突破90%。正向技术最大的障碍是前向导丝进入内膜下,很难通过传统的W-ADR技术而重入真腔。逆向技术操作繁琐,耗时费力,若能显著提升ADR的成功率,则无疑极大地提高了总的正向PCI的疗效。S-ADR应运而生,问世近十年来的临床效果显著,文献显示对于尝试正向开通失败后的患者启用S-ADR,成功率稳定在80%或更高。固此,正向技术结合S-ADR,可以使正向CTO-PCI的整体成功率提升到接正、逆向技术结合使用的水平。对于登陆区良好的患者,S-ADR的效率惊人,往往只需20-30分钟即可完成手术。而对那些正向失败、而逆向特别困难、危险或几乎不可能的患者,ADR无疑为CTO-PCI提供了最后的解决之道。因此S-ADR技术值得学习、使用和推广。而与传统的W-ADR相比,S-ADR操作更规范、更可靠、更易掌握。事实上,近一年多来,S-ADR在国内遍地开花,应用日益广泛。

三、S-ADR的技术要点有哪些

(一)Stingray球囊登陆位置适宜

S-ADR成功的关键在于其指引导丝沿正确的侧孔重入真腔,这就必须让Stingray球囊与血管腔的纵轴完全平行,唯其如此,穿刺导丝方能刺向管腔中心。如其位于成角、扭曲处,以及严重偏心性病变,两者纵轴不平行,则导丝方向偏离血管腔,重入困难。

(二)导丝穿刺手法正确,硬度升级合理

绝不能把Stingray球囊当成比普通微导管更稳定、有更多出口的支撑平台使用。在导丝送出正向出口后,不要转动着推送,而应该是稳、准、狠地冲刺,让导丝在出口处即刺入真腔,从而保护更多的分支。这种手法也是发明S-ADR的初衷,是最合理的操作手法。对于Stingray球囊与管腔之间有着坚韧甚至钙化的隔膜者,或血肿较大使隔膜与出口存在距离者,应升级导丝硬度,并增加冲刺力度。若该登陆点不可行,则应通过前进或后退Stingray球囊以更换登陆点而完成最后一击。个别患者可考虑创建新的通过CTO节段的路线,在更靠近血管真腔的路线上完成导丝重入。

(三)预防或控制登陆区血肿

Stingray球囊到位后,或多或少会形成大小不等的血肿,只有巨大的血肿使其漂浮不定而无法保证导丝的穿刺方向和力量,才会导致重入失败。因此行S-ADR之前应尽量减少正向导丝操作,尤其应该避免反复使用平行导丝。应用Knuckle导丝技术时尽可能使Knuckle环直径小,走行超过出口不宜过远。STAW技术是应对已形成的巨大血肿的常用方法,但由于Stingray球囊中心腔细且软,且抗折能力有限,鲜能成功。因此,预防比处理大血肿更重要。

四、S-ADR的地位与现状

在现代CTO-PCI流程中,无论是经典还是2.0版Hybrid 流程,是亚太、中国还是欧洲版本,S-ADR都是其中必不可少的一部分,正向、逆向、ADR三足鼎立,相互支撑,不可替代。从现有CTO-PCI注册研究报告看,在西方“真实的世界中”,S-ADR稳步推广,但在大的中心,应用比例稳中稍降,逆向治疗比例有所提升。而在亚太地区特别是中国,情况恰恰相反,在熟练掌握逆向技术的中心和专家中,S-ADR的认可度显著提升,学习掌握和改进的热潮正在兴起。但目前国内S-ADR的宣讲、教学、示范和培训还远远不足,虽然存在因不了解而神化S-ADR的现象,但真正理解、掌握并积极推广应用S-ADR技术,使CTO-PCI的手段更丰富、更纯熟、更完整,任重而道远!

(来源:转自365医学网)


CTO论坛主席

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李成祥

医学博士,印度阿波罗医院访问学者。空军军医大学第一附属医院心血管内科主任医师、硕士研究生导师。专业特长:复杂冠心病的介入治疗。创立支架外侧球囊挽救分支技术,软硬导丝结合、正向逆向互补、旋磨切割辅助的CTO开通策略。CTO-PCI成功率95%。独立完成冠心病介入治疗超过2万2千余例、平均年PCI手术量1600余例,其中CTO-PCI 500余例。完成世界首例ECMO+IABP辅助择期PCI治疗高危复杂冠心病手术。第一作者或通讯作者发表论文30余篇,其中1篇刊登于European Heart Journal(影响影子10.89);参编专著3部。奖国家实用新型专利7项;获医疗成果奖4项;先后承担陕西省基金1项,国家自然基金面上1项;主持临床研究3项。


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