做“心”门守护者:TAVR录播病例交流专场成功举办

经导管主动脉瓣置换术已经成为了主动脉瓣疾病的革命性治疗手段,其自诞生以来就备受关注,TAVR近年来在我国正处于积极普及推广阶段。同时,以来自上海的微创心通自主研发的VitaFlow为代表的国产自主创新瓣膜也获得了国际结构性心脏病介入治疗领域的广泛认可。此次的VitaFlow录播病例交流专场成功于线上举办,多位专家学者共同分享了精彩的TAVR病例与宝贵的TAVR实战经验。

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本次会议由贵州省人民医院吴强教授、昆明市延安医院光雪峰教授、河南胸科医院袁义强教授、兰州大学第一医院白明教授、天津市胸科医院姜楠教授、首都医科大学附属北京安贞医院张海波教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授担任会议主持。

徐吉喆:经导管瓣中瓣植入术一例

来自兰州大学第一医院的徐吉喆教授带来了一例老年女性患者的病例,其主因间断呼吸困难3年,加重3月,既往糖尿病、高血压病史,外院诊断主动脉瓣狭窄办轻度返流,药物治疗效果不理想后转至兰州大学第一医院,入院后STS评分结果为4.9%,为中危患者,与家属充分沟通后拟行TAVR治疗。主动脉CT结果提示为三叶瓣,主动脉瓣钙化不重,主要集中于瓣膜右冠窦、左冠窦与无冠窦的交界处,瓣膜的增厚、纤维粘连较重,瓣环最大直径25.5mm,左室流出道26mm,升主动脉32mm,冠脉开口高度正常,拟使用27号的VitaFlow主动脉瓣。

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手术过程中,首先完成常规的冠状动脉造影后进行造影指导下的股动脉穿刺,将猪尾导管送入无冠窦的窦底。全程在透视下轻柔地置入20F的输送鞘管,同时准备进行装瓣。

在无冠窦进行造影以观察瓣叶运动情况和瓣口方向、明确跨瓣角度。成功跨瓣后测量跨瓣压差为90mmHg,选用22mm的球囊进行扩张后送入瓣膜,瓣环下2mm释放瓣膜,释放瓣膜的过程中瓣膜发生一定程度的下滑,释放后考虑瓣膜位置不佳,造影显示存在较大量的返流,使用猪尾导管测量跨瓣压差提示无明显跨瓣压差,经食道超声提示二尖瓣未受明显影响,决定进行瓣中瓣的植入术。结合瓣环的尺寸以及球囊扩张和第一个瓣膜的释放情况,第二个瓣膜选用24号的瓣膜,输送到位后反复造影确认,高速起搏下成功释放第二个瓣膜,造影以及经食道超声评估结果均提示瓣膜功能良好。

徐吉喆教授在总结时指出,术前对瓣环和瓣叶情况的精准评估对选择合适的尺寸的瓣膜来说非常重要。尽管既往认为瓣中瓣植入术应当选用同型号的瓣膜,但是在该病例中考虑选用小一号的瓣膜有助于的瓣叶的充分展开,帮助降低远期的瓣膜衰败和瓣叶血栓的风险。徐吉喆教授同时强调,术者一定要注意瓣叶的纤维粘连情况对手术的影响,对于部分单纯返流的患者可将其作为选择锚定位置的考虑因素之一。

吴强教授在讨论环节表示,结合该病例的情况,对于如何选择进行瓣膜预装合适时机,更加稳妥的方案是在进行球囊扩张之后,根据球扩后造影的结果再选择合适的瓣膜进行装载。

袁军:重度主动脉瓣狭窄合并关闭不全TAVR一例

来自广西壮族自治区人民医院的袁军教授分享了一例69岁女性病例,主因胸闷气促9天入院,入院超声提示主动脉瓣狭窄(重度)并关闭不全(中度),二尖瓣狭窄(轻-中度)并关闭不全(中度),左心收缩功能稍减低。术前CT检查结果显示为三叶瓣,瓣环周长64.5mm,LVOT周长76.5mm,冠脉开口较低,左冠高11.5mm,右冠高11mm,升主动脉内径36.3mm,根据CT结果反复评估后拟选用VitaFlow21号的瓣膜。

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手术过程中,手术入路和跨瓣较为顺利,跨瓣后进行造影,并使用20mm的球囊进行扩张。球囊扩张后进一步明确应选用21号的瓣膜,选定锚定位置后成功释放瓣膜,进行经食道超声显示仅有极微量的返流,瓣膜功能良好。

袁军教授指出,该病例的术前CT评估结果显示左右冠脉的开口偏低,因此在选择瓣膜尺寸时为避免瓣膜对冠脉口血流的影响,选择的偏小的21号VitaFlow瓣膜,并且将瓣膜植入位置选择在偏上的位置,同时结果球囊扩张时和扩张后的造影结果,进一步确认21号瓣膜尺寸较为合适。

李轶江:横位心主动脉瓣关闭不全TAVR一例

来自南方医科大学深圳医院的李轶江教授介绍了一例85岁高龄的病例,患者主因反复胸闷气促1年,双下肢水肿2月入院,入院后超声提示主动脉瓣关闭不全(重度),二尖瓣关闭不全(重度),三尖瓣关闭不全(中度)。术前CT检查提示为三叶瓣,横位心,双侧下肢入路适宜,无明显钙化,左、右冠脉开口高度分别为12、15mm,瓣环27mm,拟选用VitaFlow30号的瓣膜。

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手术过程中,由于患者合并有阿尔兹海默症,依从性较差,为确保安全性采用了血管切开术。造影可见患者入路血管迂曲较重。结合CT结果提示无明显钙化以及术前3D打印的模拟模型,未进行球囊的预扩张而直接释放瓣膜。术后造影提示手术成功,瓣膜状态良好。

在讨论环节中,与会专家们针对何时应该同时处理多瓣膜病变的问题展开讨论。张海波教授认为,就二尖瓣来说,术前应当仔细评估二尖瓣病变为原发性还是继发性病变、返流为偏心性还是中心性,若为中心性返流而腱索、乳突肌无明显问题,则多半为继发性病变,那么解除了前向的狭窄则二尖瓣的返流就能够得到明显改善。

该病例中也考虑二尖瓣继发性病变可能性大,解除主动脉瓣返流后二尖瓣的关闭不全问题也会得到明显减轻,包括左心室重塑也会得到缓解。同时他也指出:“如果二尖瓣病变为原发性的患者为非高危患者,则应该考虑是否进行外科手术以一次性解决瓣膜的问题。”

李平:高危二叶瓣畸形TAVR一例

来自玉林市第一人民医院的李平教授带来了一例63岁的主动脉瓣重度狭窄的病例,患者主因反复气促3个月入院,心脏超声显示主动脉瓣钙化性狭窄(重度)并关闭不全(轻度),二尖瓣关闭不全(重度),三尖瓣关闭不全(轻度),左室射血分数18%。术前CT显示为Typr 1型二叶瓣,瓣环周长98.4mm,LVOT周长109.5mm,左冠高13.7mm,右冠高16.9mm,升主动脉内径46.3mm,拟选用VitaFlow30号的瓣膜。

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考虑患者为高危患者,采用了血管切开术。植入瓣膜前使用26mm的球囊进行预扩张,随后送入瓣膜并成功释放,透视下判断瓣膜扩张不完全,超声提示仍有返流,于是再次使用球囊扩张瓣膜。后扩张后瓣膜形态良好,造影显示返流明显减轻。

李平教授针对这一病例总结道,病情危重的病例中外科医师的保驾护航十分重要,必要时应采用血管切开术,此外,应当做好体外循环备用的充分准备。

柳磊:TAVR术中室颤一例

来自河北医科大学第三医院柳磊教授介绍了一例69岁TAVR病例,患者主因间断心悸5年,加重1个月入院,既往高血压病史、冠心病病史,心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄,峰值压差83mmHg,平均跨瓣压42mmHg,瓣上流速4.5m/s,术前CT检查显示升主动脉33mm,瓣环最大径25mm,左室流出道27mm,左冠开口高度12mm,右冠开口高度14.3mm,拟选择VitaFlow24号瓣膜,推荐右侧股动脉作为入路。

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手术过程中,放置临时起搏器后完善冠脉造影。在快速起搏心率下使用20mm的球囊扩张主动脉瓣,随后定位、送入、释放24号瓣膜,褪出鞘管时需要缓慢操作并反复造影进行定位。在释放瓣膜的过程中患者出现室速、室颤,予以药物治疗,同时继续释放瓣膜。瓣膜成功释放后对患者进行胸外按压及除颤治疗,胸外按压持续约1分钟、除颤2次后患者恢复自主心率。复查超声提示跨瓣压差显著下降,平均压差6.6mmHg,最大压差14mmHg,未见明显瓣周漏,瓣膜功能满意。

吴强教授在讨论环节指出,考虑到TAVR患者通常为高龄高危患者,血管入路条件不佳,为保证输送瓣膜的过程中的安全性,还是建议通过大尺寸鞘管进行输送。张海波教授表示,在外周血管较细、采用了血管切开术的情况下有时候会不使用大鞘而直接输送瓣膜,但有可能会对血管的内膜造成一定的损伤。

张俊杰:单纯主动脉瓣返流TAVR一例

来自南京市第一医院的张俊杰教授分享了一例62岁单纯主动脉瓣返流的病例,患者主诉劳力性呼吸困难6个月,既往肾癌手术史,超声心动图提示主动脉瓣返流(重度),二尖瓣返流(轻度),LVEF56%,术前评估STS评分3.878%。术前完善经食道超声提示主动脉瓣返流,主动脉窦增宽。患者拒绝外科手术,术前CT检查显示瓣环周长84mm,平均直径29.7mm,LOVT直径30.4mm,考虑流出道存在约4mm锚定区,适宜行TAVR手术治疗,左冠高度13mm,右冠高度14mm。外周血管条件可,拟选择右侧股动脉作为入路,选择VitaFLow 30号的瓣膜。

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手术过程中,由于该例主动脉瓣返流患者无明显钙化病变,因此保证瓣膜与心腔结构的同轴性十分重要。术中的经食道超声也是帮助进行瓣膜定位的重要工具。在释放瓣膜的过程中需要术者间的默契配合以调整导丝的角度和力度,瓣膜的释放一定要缓慢,并在释放过程中通过导丝导管微调瓣膜的位置。瓣膜植入后经食道超声显示瓣膜位置良好,未见明显瓣周漏,瓣膜功能正常。

张俊杰教授表示,对于单纯的主动脉瓣返流的病例,术前的详细的CT分析结果对于判断手术结果、确定瓣膜位置来说十分重要,若瓣环下至左室流出道存在较好的锚定区则有助于获得良好的瓣膜定位位置。

范卫东:主动脉瓣重度狭窄TAVR一例

来自河南省胸科医院的范卫东教授带来了一例77岁男性病例,主因劳累性胸痛、胸闷10年、加重2周伴夜间不能平卧入院,超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全EuroSCORE评分为10分,术前CT显示瓣环直径24.3mm,LVOT26.4mm,外周血管钙化较重,左侧稍优于右侧,拟选择VitaFlow24号瓣膜。

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手术过程中,顺利跨瓣后使用20mm的球囊进行扩张,经食道超声检查后在180次/分的起搏心率下植入24mm的瓣膜。释放瓣膜后再次经食道超声检查,提示存在瓣膜周边存在少量返流,再次使用20mm的球囊扩张瓣膜,复查经食道超声未再见到相关返流,造影显示瓣膜功能良好。

范卫东教授在看完了分享后称,释放瓣膜时根据不同患者的具体情况选择130-180的起搏心率以获得合适的释放瓣膜的血压水平,也有部分术者会在体外循环的情况下采用临时降压的方式。

张海波教授认为,高速起搏对于患者的心肌有一定的刺激作用,过快的心率可能会引发心律失常,起搏次数并非越快越好,只要血压能够达到术者需要的水平即可,若患者基础血压水平较高,则可以在告诉起搏前先让麻醉医师帮助降低患者的血压。他还补充道,术前需要先明确患者的离子水平是否处于正常水平,必要时可提前应用抗心律失常药物。TAVR术后部分患者会出现交感电风暴,这类患者通常在术前就存在心律失常、心肌肥厚。

TAVR在我国已经经过了10年的发展,取得了长足的进步,无论是TAVR手术技术还是国产TAVR瓣膜的自主创新,都取得了一定的成绩,受到了国际的关注和认可,并为国内的主动脉瓣疾病患者带来了更多的选择与新的希望,期待未来能够有更多来自微创的创新产品造福广大的患者。此次的TAVR录播病例展示为术者们教授手术经验提供了一个良好的平台,也为经验有限的术者提供了一个宝贵的学习机会,帮助TAVR在我国的进一步推广与普及。

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