CIT2020 Online|四大辅助手段成团“加持” 助力攻克CHIP:Preciser and Safer

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随着PCI技术和器械的不断发展,高危复杂病变(CHIP)逐渐成为介入医师面临的日常。

一场比赛的胜利不仅需要强有力的输出型选手,还需要辅助型选手的加持。

CHIP病变的介入治疗亦是如此。

不仅需要技术高超的介入医师和先进的介入器械,还需要影像学、血流动力学支持、冠脉生理功能检测等辅助手段的协助,才能达到最优化的效果和预后。
如何巧妙运用IVUS、OCT、血流动力学支持、冠脉生理功能检测等辅助手段?
CIT2020 Online第五期举办CHIP CC at CIT论坛,邀请国内冠脉介入治疗领域一线专家齐聚一堂,共话如何利用辅助手段“优化”CHIP-PCI。

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本场会议在中国医学科学院阜外医院窦克非教授、上海市东方医院张奇教授共同主持下,业内专家南京市第一医院张俊杰教授、哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授、空军军医大学西京医院高好考教授、中国医学科学院阜外医院徐波教授各显所长,分别讲解IVUS、OCT、血流动力学支持及冠脉计算生理学四大辅助手段在CHIP-PCI中的应用。

期间,上海市胸科医院陈晖教授、吉林大学中日联谊医院贺玉泉教授、中国医学科学院阜外医院宋雷教授、新疆医科大学第一附属医院杨毅宁教授、厦门大学附属心血管病医院叶涛教授、山东省立医院苑海涛教授齐亮相,展开针对性点评和经验分享。

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辅助之一:IVUS

术中+术后双向优化CHIP-PCI效果

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多项大规模研究为IVUS指导CHIP病变支架植入提供佐证
迄今为止,大量注册研究和随机对照研究显示,相比单纯造影,腔内影像学指导下的PCI可以获得更大的管腔面积、更好的支架贴壁并减少地理丢失,进而降低患者远期MACE事件、支架内再狭窄和支架内血栓的发生率,为腔内影像学指导PCI提供了循证医学证据支持。
IVUS作为目前临床上广泛应用的腔内成像手段在CHIP-PCI尤其是左主干病变中具有不容忽视的价值。
一项荟萃分析显示,IVUS指导复杂病变PCI可以显著降低MACE事件发生率,且硬终点事件心血管死亡也呈现降低趋势。由陈绍良教授牵头的本土原创随机对照研究UTILMATE对比了IVUS和造影指导下复杂病变PCI的治疗效果,其结果同样显示IVUS组靶血管血运重建失败率显著低于造影组,进一步为IVUS在CHIP-PCI中的应用提供证据支持。
贯通全程,支架术后IVUS优化标准

ULTIMATE研究带给我们的启示远不止如此,IVUS的价值也并不仅仅局限于指导即刻的支架植入。

支架植入后,IVUS还可以用于评价支架植入效果并根据结果进一步优化。

ULTIMATE研究显示满足IVUS优化标准的患者1年TVF发生率仅1.6%,而在3年随访时这种获益仍持续存在。因此IVUS并不是仅仅要用,而是要用到最优化。
零造影剂应用,IVUS在特殊患者中更显神通
此外,CHIP患者多合并心衰或肾功能不全。早前腔内影像学领域巨咖Ziad Ali教授就曾提成要将影像学和功能学融合指导肾功能不全患者的PCI,并实现零造影剂应用。IVUS成像无需注射造影剂这一优势也使得更多心衰或肾功能不全患者获益。
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辅助之二:OCT

某些病变中呈现出无可比拟的价值

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OCT or IVUS,不同CHIP病变不同选择

CHIP患者正如其读音,患者最大的特征为“脆“,即患者、病变、血流都很脆弱。研究显示,相比单纯药物治疗,血运重建可以有效降低多支病变患者全因死亡等不良事件发生率。因此,CHIP既为高危患者,又属于血运重建获益最大的人群。

EAPCI专家共识明确指出腔内影像优化复杂病变和ACS患者的PCI可带来获益。

受限于造影剂应用,传统观念中CHIP病变更多使用IVUS指导,而非OCT。但是,随着OCT技术的不断改良,OCT在ACS、钙化病变等CHIP病变中发挥了无可比拟的效果。

造影剂替代选择,为OCT应用开辟前景

目前临床实际中,使用林格氏液代替造影剂同样可以获得良好的图像质量,在提供精准信息的同时减少了造影剂的应用,为OCT在CHIP尤其是肾功能不全患者中的应用开辟了光明前景。

最新的OCT-IVUS一体机则集IVUS穿透性强、OCT分辨率高的优势于一身,为CHIP-PCI提供更为精准的信息。
特殊类型CHIP病变,OCT更优
就病变特征而言,OCT在CHIP中的应用主要体现在左主干病变、钙化病变、支架植入后失败如支架内血栓、支架内再狭窄等领域。

研究发现尽管在左主干开口和近端,OCT无法如IVUS一样提供清晰有效的图像,但在左主干远端OCT则可以提供更为优质的图像,并通过准确测量边支开口面积、嵴尖端长度和角度、主支和边支角度评价边支闭塞风险并精准选择支架直径。

此外,3D OCT可以提供更为立体准确的信息指导导丝穿过支架网眼,目前已经进入临床应用,并非纸上谈兵。

在钙化病变领域,尽管IVUS检测钙化成分的灵敏度更高,但基于OCT的钙化评分则可以提供更为全面的信息,指导选择最佳的预处理策略。

通过OCT判断支架植入失败的机制可以有利于在后续治疗过程中,进一步选择更好的治疗策略。

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辅助之三:血流动力学支持
为CHIP-PCI保驾护航

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血流动力学支持,CHIP-PCI的强大后援
如果说IVUS、OCT是加持CHIP-PCI输出效果的辅助,那么血流动力学支持则是保障我方选手在这场战斗中存活到最后的强大后援。
CHIP患者往往血流动力学崩溃风险较高,因此循环支持是CHIP-PCI的重要组成。据统计显示,近年来三支病变、旋磨治疗等CHIP中循环支持的应用比例越来越高。临床上,仅存单支血管、无保护左主干病变、三支病变伴严重左室功能不全往往需要血流动力学支持。
ECMO+IABP,高危择期患者血流动力学支持最佳选择

目前临床上应用的血流动力学支持设备包括IABP、Impella、ECMO、TandemHeart四种,根据工作原理不同其血流动力学支持特点也有所差异。

其中IABP相对基础,目前基层医院也已经开展此项技术。尽管BCIS-1研究显示IABP在高危择期PCI患者中预先植入不优于补救性植入,均未减少MACCE,一定程度上冲击了IABP的普及,但临床上根据患者基础合并症、病变特点选择合适的病例应用,仍可有效改善冠脉供血,降低心衰风险。

ECMO目前临床应用也相对广泛,2016中国PCI指南也对其应用进行了推荐,预防性ECMO+IABP在择期高危PCI患者中具有良好效果,在提供强大的血流动力学支持的同时IABP可以抵消ECMO易引起左心衰的缺点,而西京医院的真实临床世界数据也为这一观点提供了佐证。
上市装置Impella同样可列为选择
最后,Impella降低高危辅助病变患者MACE事件发生率也在PROTECT II研究结果公布后得到了证实。
目前美国FDA已经批准Impella Recover LP 2.5系统应用于择期高危PCI中,2017 ESC STEMI指南也将机械辅助装置列为顽固性休克患者的IIb类推荐。
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辅助之四:冠脉计算生理学
新兴技术进一步升华CHIP-PCI效果

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冠脉生理学升华CHIP-PCI效果

CHIP-PCI成功的要素离不开人群风险评估、策略选择、术者经验、腔内影像学指导、血流动力学支持,而在当今冠脉生理学盛行的时代,使用生理学指导可进一步优化PCI的效果。

DANAMI-3 PRIMULT、COMPARE-ACUTE研究显示,FFR/iFR可指导CHIP-PCI靶血管选择并显著改善患者预后。但考虑到充血/导丝操作增加并发症风险、操作复杂难以实现全程指导、某些病变解剖形态导丝无法通过使得FFR/iFR在CHIP-PCI领域略显不足。
基于QFR的精准治疗可有效减少高危患者不良事件

基于冠脉造影测定的QFR无需压力导丝和诱导充血,可以快速计算FFR值,大大缩短手术时间并降低成本,其准确性也在FAVOR II研究中得到了证实。

基于QFR的功能性SYNTAX评分可以对人群风险进行评估,有效识别高危患者,与解剖SYNTAX评分相比具有更高的区分度,因而能够更好地预测CHIP患者的远期预后。此外,基于QFR的血管水平精准治疗著降低了2年MACE风险。
新概念引领优化功能性血运重建新潮流
最新概念模拟残余QFR(rQFR)即在血管轮廓中指定一个范围,模拟这个范围狭窄被完全解除后整条血管残余的QFR值,本质为对实际术后QFR的预测。
通过前移支架植入后/术后生理学评估的时间点,rQFR有望进一步优化CHIP功能性血运重建。

此外对于CTO病变而言,尽管术前无法评估基线QFR值,但闭塞段开通后可以使用QFR评估CTO开通后血流动力学情况,通过rQFR优化进一步功能性血运重建。

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技术并非万能

强大辅助保证最终结果输出

正如张奇教授在讨论中提到的,技术并非万能的,精准安全的PCI的基础是术者经验和安全有效的器械,而我们今天所关注的IVUS、OCT、血流动力学、冠脉生理学这些辅助技术则是上层建筑。

“技术+工具+辅助才能获得最大输出,为患者带来最好的临床预后。”

CIT大会一直以来秉承着合作、创新、转变的宗旨与时俱进,而PCI领域的不断发展则意味着将有越来越多高危复杂患者进入介入医师的视线,因此CHIP已经是目前PCI领域“不可不谈”的热点话题。

CHIP CC at CIT,Preciser and Safer for patients。

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