与死神争分夺秒:广东省人民医院40分钟完成一例四叶瓣合并纯反流经股动脉TAVR

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2020年9月14日,第四届中国结构周正式开幕。在一周时间内,来自国内外的上百位杰出术者贡献出了众多精彩病例。其中令人津津称道一例是在9月16日,由广东省人民医院罗建方主任团队为四叶式主动脉瓣重度关闭不全的患者行经股动脉TAVR,手术过程仅40分钟。

四叶式主动脉瓣畸形发病率极低,给四叶瓣合并纯反流的患者行经股动脉TAVR更是罕见,没有现成的经验可以借鉴,罗建方主任团队在短短40分钟内完美完成手术,术后即刻结果显示几乎没有瓣周漏,完美的结果背后凝聚着广东省人民医院心血管病研究所雄厚的实力以及丰富的经验。

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手术团队

患者情况

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病史资料

患者男性,72岁,高血压病史10余年,采用诺欣妥治疗,血压控制良好;有糖尿病病史,采用伏格列波、沙格列汀控制血糖,血糖控制良好。曾行PCI术。

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现病史

患者11年前曾因胸痛行冠脉造影及PCI术(具体不详),术后症状较前缓解,出院后规律冠心病二级预防,近5月余患者无明显诱因出现气促,活动后可加重,伴夜间阵发性呼吸困难,需垫高枕头入睡,自诉服用"救心丸"症状可改善,为求诊治遂于4月前至我院住院诊治。 

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体格检

T:36.3℃,P:58次/分,R:20次/分,Bp:144/50mmHg,体重62.4kg,身高172cm。

神志清晰,无特殊面容,颈静脉正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无心前区隆起,相对浊音界无扩大,心率:58次/分,心律齐,可闻及主动脉瓣区舒张期叹气样杂音,无双下肢浮肿,周围血管征阴性。双侧肺呼吸音正常,未闻及干啰音,未闻及湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,心音正常,可闻及主动脉瓣区舒张期叹气样杂音,心率58次/分,心律齐,未闻及心包摩擦音。

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超声报

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主动脉根部解剖

单纯返流,四叶瓣,瓣叶无增厚钙化,冠脉高度可,法式窦结构大,心脏呈横位,角度约60°,左室大小可,升主动脉未见明显扩张。右股动脉可作为主入路。患者系单纯返流,大瓣环,结合主动脉根部结构,考虑植入Venus-A Valve。

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主动脉瓣环

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左室流出道

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法氏窦

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窦管结合部

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升主动脉

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左冠高度

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右冠高度

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钙化情况

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心脏角度

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入路情况

术前讨论

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病例分析
患者术前诊断为主动脉瓣重度关闭不全合并冠心病心脏病。患者年龄虽然偏大,评估其过往病史及治疗经历,考虑此次治疗主动脉瓣的病变问题,经心脏团队评估,拟行经导管主动脉瓣膜置换术。
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手术策略

单纯反流患者,四叶瓣,瓣叶无增厚钙化,冠脉高度可,法式窦结构大,左室大小可,瓣环直径28.1mm,主动脉根部角度86°,成横位心,升主动脉未见明显扩张,选择VenusA-Valve L32瓣膜植入,股动脉直径均可,为便于操作以右侧股动脉作为主要入路。


手术过程


患者平卧导管床,予静脉镇静,常规消毒铺巾,穿刺左侧股静脉,留置临时起搏电极,穿刺左侧股动脉,置入6F鞘,肝素3000u入鞘。

1.分别进JL4.0、JR4.0造影导管行选择性冠脉造影
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左冠造影

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右冠造影

2.经辅入路置入猪尾导管行主动脉根部造影

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主动脉根部造影

3.患者为横位心,J形钢丝指引AL2至主动脉瓣口,交换150cm直头导丝跨瓣进入左心室,推送AL2至左室

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过瓣造影

4.升主动脉造影定位瓣膜

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瓣膜释放

5.180bpm起搏,匀速平稳释放瓣膜

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瓣膜释放

6.瓣膜释放完成后行主动脉根部造影

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释放后造影




术后观察

现患者无明显胸闷、心悸、气促、胸痛、畏寒、发热、头晕、头痛等不适,精神可,对答切题。查体:BP135/80mmHg,HR68次/分,R20次/分,SPO2 98%.神志清晰,无特殊面容,颈静脉正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无心前区隆起,相对浊音界无扩大,心率:68次/分,心律齐,未闻及明显杂音,无双下肢浮肿,周围血管征阴性。心电监护观察基本为自主心律。24小时入量1550ml,出量1950ml。

生化急诊八项:葡萄糖:7.15mmol/L↑,尿素:8.80mmol/L,二氧化碳结合力:20.5mmol/L↓,肌酐:96.11umol/L,钾:4.55mmol/L,钠:136.1mmol/L↓,氯:107.1mmol/L,钙:1.96mmol/L↓;2020-9-16 全血常规:白细胞计数:8.83*10^9/L,血红蛋白浓度:124g/L↓,红细胞压积:0.375↓,血小板计数:203*10^9/L。

手术总结

在手术宣布圆满完成的瞬间,与会专家在直播间为罗建方主任团队送上了一片掌声。罗建方主任团队演示的这例四叶瓣TAVR,手术难度非常大,对术者无论是技术还是经验以及心态的要求都非常高。罗建方主任在术后还对手术进行了要点总结,为四叶瓣TAVR治疗贡献出了宝贵的经验,帮助更多的术者少走弯路,帮助更多的患者解除病痛。

四叶瓣TAVR治疗的四点经验

1.目前一代器械做单纯返流患者,相对做主动脉瓣膜狭窄的患者风险较高,并非常规治疗手段

2.解剖学上的个人经验:瓣环,流出道,窦管结合处,升主动脉,这四个平面至少有三个平面可以提供锚定支持:

(1)建议患者瓣环和左室流出道直径不超过29mm,以Venus-A Valve产品为例,最大的规格型号为32,仍在oversize要求内,能够提供足够的支撑力;

(2)建议患者窦管结合处及升主动脉不要过大,升主动脉直径不超过36mm,以Venus-A Valve产品为例,其产品流出端花冠最大为41mm,升主动脉在36mm以内其花冠可以双侧贴边,提供稳定的支撑力;

(3)最理想的状态就是瓣环,左室流出道还有升主动脉三个平面都能够给与瓣膜稳定的支撑力,若只有其中两个平面符合条件,那么瓣膜移位的风险会相应增加,从而瓣中瓣的发生率也会相应增加。

3.释放技巧上的个人经验:释放时起搏频率180bpm,起始位置不要太高,匀速释放。考虑到升主动脉对于瓣膜流出端花冠的支撑作用,释放过程中不建议停顿或做其他操作。

4.充分预案准备:熟练掌握瓣中瓣技术以及瓣膜飞脱的处理

综上所诉,结合本病例,从CT分析报告中可见,患者瓣环直径为28mm,流出道相对瓣环更小,其直径只有26.9mm,呈倒梯形结构,有利于瓣膜的锚定;其次患者升主动脉和窦管结合处结构都不大,直径分别为32.9mm及31.8mm,术中使用的是Venus-A Valve 32规格尺寸的瓣膜,其流出端花冠直径为41mm,因此其在升主动脉处也能够有足够的锚定支撑。最后在瓣膜释放过程方面,在瓣膜卡住流出道及瓣环后,考虑到患者横位心的情况,第一术者还稍往前送了输送系统,以减少瓣膜不同轴的程度,释放完成后,可见瓣膜最终位置理想。

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