TCT2020|COMBINE(OCT-FFR):联合OCT与FFR能否更好地预测糖尿病患者的不良结局
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血流储备分数(Fractional flow reserve,FFR)是一种广泛应用的用于明确是否存在缺血性狭窄并指导冠状动脉血管重建的检查手段,相关指南已经给出了IA等级的推荐。然而,基于FFR的血运重建策略在高危亚群患者,如糖尿病患者(DM)或存在易损的薄纤维帽的动脉粥样硬化病变(TCFA)的患者中的安全性尚不清楚。此次公布于2020年美国经导管心血管治疗学术会议(TCT 2020)的COMBINE(OCT-FFR)研究探究了光学相干断层扫描(OCT)结合FFR以评估斑块形态能否更好地预测糖尿病患者的临床结果

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研究背景:

与非糖尿病患者相比,糖尿病(DM)患者的冠状动脉粥样硬化进展更快,死亡率更高。血流储备分数(FFR)是一种压力相关的冠状动脉功能学检测手段,目前在缺乏心肌缺血客观证据的情况下被临床指南推荐用于评估冠脉狭窄情况。以往的研究表明,FFR阴性的病变(FFR > 0.80)可以安全地进行药物治疗,而FFR阳性的病变(FFR≤0.80)则可从血运重建治疗中获益。然而,在迄今为止的大多数FFR相关的临床试验中,DM患者所占的百分比很低。

光学相干断层成像(OCT)是一种血管腔内影像检测手段,提供了比IVUS高出10倍的空间分辨率。虽然OCT在识别冠状动脉狭窄的血流动力学意义上优于IVUS,特别是在血管直径小于3mm的情况下,但其较低的特异性和诊断有效性使得其不能作为FFR功能性狭窄评估的替代品。然而,OCT的真正优越性在于其检测高风险易损斑块的能力。随着OCT的广泛应用,我们对斑块形态和斑块破裂导致ACS的机制的认识有了显著进展。薄纤维帽和富含脂质的坏死核心被认为是易损斑块的特征,OCT是目前唯一能准确评估纤维帽厚度的成像方式。多项血管内成像研究表明,与非糖尿病患者相比,易损斑块在糖尿病患者中更为普遍。

在COMBINE(OCT - FFR)研究中,研究者在临界病变中通过OCT评估斑块形态联合FFR评估血流动力学中,明确其在预测患者MACE中的价值。

研究方法:

COMBINE(OCT-FFR)是一项前瞻性的、多中心的研究,研究纳入了存在≥1个狭窄直径40-80%的病变(即靶病变)的稳定或急性冠脉综合征的糖尿病患者,对受试者进行FFR评估。FFR阴性(>0.80)的患者接受OCT评估并进一步接受药物治疗,根据存在与否TCFA患者分为两组,无TCFA组(A组)和有TCFA组(B组)。靶病变的FFR阳性(≤0.80)的患者接受血运重建治疗(C组)。

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研究的主要终点是对比FFR阴性的有TCFA组(B组)和无TCFA组(A组)的靶病变相关的主要心脏不良事件(MACE)的发生率,MACE的定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死、靶病变血管重建或因不稳定/进展性心绞痛再住院的情况。关键的次要终点为对比FFR阴性的有TCFA组(B组)与FFR阳性的血运重建治疗组(C组)之间的MACE发生率。

研究结果:

COMBINE(OCT-FFR)是一项前瞻性的多中心国际研究,来自荷兰、德国、西班牙、意大利、瑞士和波兰的多家临床研究中心的535名受试者接受了FFR检查。其中423名患者FFR > 0.80,112名患者FFR ≤ 0.80,前者中390名患者进行了OCT检查,提示98名患者存在TCFA;后者有93名患者接受了血运重建治疗。随后进行了为期18个月的随访。

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随访结果显示,有TCFA组的主要终点事件发生率显著高于无TCFA组(13.3% vs. 3.1%,HR 4.7, 95% CI 2.0-10.9)。

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而有TCFA组的MACE发生率与FFR阳性的血运重建组没有明显差异(13.3% vs. 9.7%,HR 1.25, 95% CI 0.28-5.59)。

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研究结论:

COMBINE研究首次揭示了在糖尿病患者中:

·超过25%的FFR阴性的病变实际上为高危病变(即经OCT评估为TCFA)。

·高风险斑块 (TCFA) 的是MACE发生率的一个强有力的预测因子,尽管其尚未导致缺血(即FFR阴性)。

·是否存在缺血和未来是否会发生不良事件在很大程度上是两个不同的概念。

·FFR和OCT的结合可以提高识别高危病变/患者准确性。

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