CIT2020 Online丨王晓:解读Disrupt CAD III,钙化治疗新手段Lithotripsy临床效果探究

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临床上,约31.3%的冠心病患者存在严重钙化。严重的冠脉钙化会阻碍支架的输送和植入导致支架膨胀不良,进而增加支架内再狭窄和支架内血栓的发生风险。目前临床上处理钙化病变的手段五花八门,如非顺应性球囊、切割球囊、旋磨、激光等等。近年来,国外学者从超声波治疗泌尿系结石中获得灵感,将超声波碎石术应用于冠脉钙化领域。
血管内碎石术(IVL)使用声波对管壁的钙化病变产生非针对性打击,提高管壁顺应性并优化支架植入效果,TCT2020公布的Disrupt CAD III研究评价了IVL处理严重钙化病变的临床效果。

CIT2020 Online第八期,首都医科大学附属北京安贞医院王晓教授就Disrupt CAD III研究做了深入解读,广东省人民医院谭宁教授、首都医科大学附属北京天坛医院金泽宁教授、大连医科大学附属第一医院尹达教授共同参与了本场解读的讨论。

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王晓教授提到,与其它技术不同的是,IVL通过超声波对管壁产生均匀的打击使得钙化病变断裂,进而保证后续的支架植入和扩张更为顺利,同时不会对管壁造成损伤,其安全性和有效性在Disrupt CAD系列研究中一步步被证实。
作为钙化病变预处理的新策略,IVL目前还未在临床上大规模应用,其有效性和安全性相比广泛应用的旋磨尚未可知,未来需要相关研究进一步探究。但是,目前临床上也有将这两种技术联合的应用,即Rotatripsy,个案报道显示该技术可以对重度钙化病变起到很好的修饰作用,其前景也值得期待。
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专家解读

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谭宁教授:对于很多介入医师来说,重度钙化病变仍旧是一个棘手的问题,IVL技术的出现可以作为钙化病变预处理策略的补充,但该技术并不能取代旋磨等手段。进行IVL治疗时需要在钙化病变送入可以发射超声波的球囊,这就使得IVL对于管腔直径有一定的要求。对于重度狭窄的钙化病变,旋磨导丝拥有更好的通过性;对于狭窄程度中度但钙化负荷很重的病变,IVL或可作为替代选择。

金泽宁教授:正如谭宁教授所讲,IVL技术在通过性方面略显不足。此外,IVL操作时间相对较长,有诱发心肌缺血的风险。因此在患者选择方面,支架植入后因钙化负荷过重导致支架膨胀不良可能是IVL更好的适应证。此时IVL可以发挥“隔山打牛”的作用,将钙化病变击碎,从而改善支架扩张和患者预后。

尹达教授:临床上,介入医师在对钙化病变进行预处理时可以说是有“十八般武艺”。激光、旋磨以及Disrupt CAD研究中所用的IVL,这些技术其实是适用于不同的临床场景的。对于钙化结节和偏心性钙化,激光和旋磨可能更具优势。因此在选择预处理策略时,还要结合临床实际场景。

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研究简介

研究目的:探究IVL治疗重度钙化病变的临床效果。
研究方法:Disrupt CAD III是一项前瞻性、单臂、多中心试验,入选冠脉原位病变存在重度钙化的患者(RVD 2.5-4.0mm,狭窄≥50%,病变长度≤40mm)。研究的主要安全性终点是30天内无MACE(心源性死亡、心肌梗死或靶血管血运重建)事件发生,主要有效性终点为手术成功率(支架成功植入,残余狭窄<50%,且住院期间无MACE事件发生)。
研究结果:该研究从美国、英国、法国和德国的47家中心纳入384名患者,所有患者均存在严重钙化病变,平均钙化长度(QCA)为47.9±18.8mm,OCT下测得的平均钙化角度和厚度分别为292.5°±76.5°和0.96±0.25mm,超过一半的患者进行了预扩张处理。
1. 主要安全性终点方面,92.2%的患者随访30天内无MACE事件发生,95%置信区间的下限为89.9%,超过了预设值(84.4%);主要有效性终点方面,手术成功率高达92.4%,且其95%置信区间的下限同样超过了预设值(90.2%vs. 83.4%;p<0.0001)。
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2. 在其它次要终点事件方面,99.5%的患者术后残余狭窄≤30%,支架植入后并发症发生率低至0.5%,且IVL处理后、支架植入前未观察到穿孔、急性闭塞、无复流并发症发生。

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3. 根据OCT影像,IVL处理后患者最小管腔直径显著增加,67.4%的病变可以观察到多平面钙断裂,钙化负荷最重处支架扩张率为101.7±28.9%。
4. 相比IVL后无心室夺获的患者,出现心室夺获的患者术前心率更慢,术中血压下降更为常见;就手术期间出现心室夺获的患者而言,41%未出现持续性的心律失常或临床不良事件。

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研究结论:Disrupt CAD-III研究显示,对于存在严重钙化的CAD患者, 在支架植入前行IVL预处理安全有效,可以优化支架植入效果,且患者耐受性良好,主要体现在围术期和血管造影并发症发生率较低。
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