潘文志 周达新 葛均波
12月18日，临近岁末，美国的ACC、AHA联合发布了2020版的瓣膜管理指南（简称《2020指南》）。
自1980年起，美国ACC、AHA根据学术研究进展，每隔一段时间会发布一些指南。以前瓣膜指南6-10年更新一次。而近年来，瓣膜病领域，尤其是瓣膜介入领域，发展方向非常迅速，指南也更新更加频繁。之前，ACC/AHA分别在2014年、2017年发布瓣膜管理指南，周期已经缩短至3年。笔者通读《2020指南》， 发现相对2014、2017管理指南，内容更新改变并不太多，主要是在经导管瓣膜治疗及其相关的内容，而在疾病评估、疾病分期、干预时机及外科治疗方面并无太多更新。相对既往指南，该指南特点是个体化和精细化。
本文对其特点及主要更新要点进行介绍及解读：
相对于既往指南，《2020指南》在很多建议上并没有采用常用的 “一刀切”的形式，而是采用根据患者多个具体指标决策参考因素、由医生患者共同决定（shared decision-making）采取哪种治疗方案。
笔者认为，这种形式使得处理变得更加个体化，精细化，专业化，且尊重患者的意愿。但同时，在一定程度上也可能导致内容难以记忆而实际应用一定困难，标准过度灵活而难以质控的缺点。例如，对于65-80岁、非外科手术患高危或禁忌重度主动脉瓣狭窄患者，是选择经导管置入（TAVI）还是选择外科手术，取决于病人的预期寿命或人工瓣膜寿命，由医患共同决定，然后在详细解说9个维度的指标来判断选哪种方案更合适（表1 ）。在对于瓣膜血栓患者处理（选择溶栓或者外科手术）、生物瓣或机械瓣选择，也是采用这种多维度指标综合判断方式。
表1 主动脉瓣狭窄患者选择TAVI或者SAVR的参考因素
早在《2014 ACC/AHA指南》，强调多学科瓣膜团队（MDT），建议成立心脏瓣膜团队或中心。《2020指南》对这个问题更加强调、细化。将瓣膜中心分为初级瓣膜中心（Primary Valve Center）及综合性瓣膜中心（Comprehensive Valve Center），并对其该具备条件及义务进行了详细规定。由于《2020指南》患者的治疗决策更加个体化，MDT作用就显得更加重要，患者该不该手术、采用何种手术策略需要MDT的共同决策。
既往指南，外科手术风险是经导管主动脉瓣置换（TAVR）适应证主要参考因素，而在本指南，年龄成为了主要参考因素。在本指南，对于STS≥8分、预期寿命大于1年重度症状性主动脉瓣狭窄患者，不考虑年龄，首选TAVR。对于STS<8分患者，年龄是其治疗方式选择重要参考因素：<65岁者首选外科主动脉瓣置换（SAVR），>80岁首选TAVR，而65-80岁根据患者具体情况（表1）MDT讨论后由医患共同决定。在主动脉瓣狭窄干预方面，相对《2014指南》，增加了对D3期（低流量、低压差正常EF值）患者手术干预，对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者，除了极重度、运动试验阳性要干预外，增加了对BNP超过正常值3倍的患者也要干预这内容。除此之外，对于TAVI术后患者，推荐使用RAS阻滞剂（ACEI或ARB），临床研究显示其能明显降低患者一年死亡率（IIb 类推荐），特别是对EF正常患者效果更明显。主动脉瓣反流患者TAVR证据较少，指南不建议对于适合外科手术患者行TAVR手术（III类指征）。
经导管缘对缘二尖瓣修复（TEER）是目前最成熟二尖瓣反流（MR）介入治疗手段。对于原发性二尖瓣反流，本指南推荐较《2017指南》积极，后者推TEER荐用于外科手术高危、解剖合适、预期寿命超过1年、在最佳药物治疗后仍有心衰患发作、重度的MR（Ⅱb类推荐），而本指南则去除最佳药物治疗后仍有心衰这一条件，且证据级别由Ⅱb类推荐升级为IIa。对于继发性MR，既往指南并未推荐行TEER，而本指南基于COAPT研究结果，建议经最佳药物治疗后仍有持续症状、LVEF在20%至50%之间、LVESD≤70mm和肺动脉收缩压≤70mmHg，解剖合适的重度MR患者行TEER（证据级别为II a）。对于外科二尖瓣手术，强调了瓣膜修复重要性，增加了风湿病MR患者的外科瓣膜修复，这类患者可在综合的瓣膜中心、有经验团队进行外科瓣膜修复（IIb）。
抗栓治疗是人工瓣膜置换术后管理重要的方面。《2020指南》抗栓治疗的推荐较《2017指南》无太大变化。对于出血风险低的、TAVR术后也可以维生素K拮抗剂（VKA）抗凝3个月（Ⅱb类推荐，证据级别 B-NR），也可以选择阿司匹林加氯吡格雷双抗3-6个月，然后再阿司匹林终生服用（Ⅱb类推荐，证据级别 B-NR）。然而，指南新增了一条建议，对于TAVR术后患者，也可以直接以阿司匹林75-100mg单抗，这和Popular TAVI-A研究结果结论一致（Ⅱa类推荐，证据级别 B-R）。建议对于出血风险低的、外科生物瓣置换术后VKA抗凝3-6个月（Ⅱa类推荐，证据级别 B-R），之后阿司匹林抗栓。
对于机械瓣置换术后，主动脉瓣华法林抗凝INR 目标值2.5，二尖瓣华法林法林抗凝INR 目标值3.0。
对于机械瓣患者因为需要中断抗凝时候的桥接治疗，推荐：创伤小的、出血容易控制的手术或者操作，无需中断VKA（Ⅰ类推荐，证据级C，同2014指南）；但对于有合并其他血栓形成风险、使用老一代的机械瓣或者二尖瓣置换患者，需要抗凝桥接治疗（Ⅱa类推荐，证据级C-LD，较2014年指南推荐级别降低）。
对于房颤合并瓣膜病的抗栓，推荐也同《2014指南》：推荐伴有风湿性二尖瓣狭窄或机械瓣的心房颤动（瓣膜性房颤）患者采用VKA进行抗凝治疗（I类推荐，证据级别 B-NR），而其他瓣膜病合并房颤时的抗凝策略和非瓣膜性房颤房颤基本一致，基于CHA2DS2 -VASc，可采用VKA或新型口服抗凝药（NOAC）。在人工瓣膜选择上的，《2020指南》与《2017指南》类似。因此，对于外科主动脉生物瓣严重退化患者，若外科手术风险禁忌或高危，推荐行TAVR瓣中瓣治疗（Ⅱa类推荐， B-NR）。对于主动脉瓣置换，小于50岁患者，SAVR时首选机械瓣，而50-65岁患者，可选机械瓣或生物瓣（由医生和病人共同决定），大于65岁者首选生物瓣（Ⅱa类推荐）；对于二尖瓣置换，小于65岁首选机械瓣，大于65岁者首选生物瓣（Ⅱa类推荐）。对于有抗凝禁忌患者，首选生物瓣（I类推荐）。指南对于人工瓣膜血栓形成、瓣膜衰败处理也基本同《2017指南》。