心动·关心｜鞘中鞘助力CRT-P植入，心衰老人重焕心生
严道医声网 2021-01-07 16:45

本期亮点

63岁的吴大爷（化名）被检查为“完全性左束支传导阻滞”，诊断为心力衰竭。在首都医科大学附属北京友谊医院的彭晖主任医师，孙志军副主任医师带领的起搏电生理团队悉心治疗下，采用心脏再同步疗法，植入CRT-P（三腔起搏器），术后一周复查心脏功能大幅提高，LVEF恢复到48%，一月后LVEF值恢复为58%。
为何吴大爷采用心脏再同步疗法，植入CRT-P后，症状得以改善呢？为何术者在术中使用鞘中鞘让手术更加顺利呢？让我们走进北京友谊医院彭晖主任医师，孙志军副主任医师带领的起搏电生理团队，听一听疗法背后的故事。

关键词：完全性左束支传导阻滞 心力衰竭 心脏再同步化治疗 CRT-P 鞘中鞘

术者感言：

1.对于完全性左束支传导阻滞患者，为何植入CRT-P后，获益更好？

首先从机理上来说，CRT与普通双腔起搏器相比，最大不同就是多了左室电极。那么他的作用是什么呢？就是为了同步起搏左室，消除左右室之间的激动延迟。而完全性左束支传导阻滞的患者，正是典型的左室激动延迟，故CRT疗效好。其次，从循证医学角度出发，2012年发表在美国心脏病学杂志上的荟萃分析提示，完左患者获益的确更大，印证了机理上的猜想。

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2.术者在手术植入过程中使用了鞘中鞘，什么是鞘中鞘，有何作用？
鞘中鞘是可以兼容左室递送长鞘，自带成角的辅助植入工具，可以用来寻找血管入口、提供额外支撑、对分支血管造影等功能。

在面对弯曲角度较大的血管时，通过鞘中鞘自带的成角，提供更佳的支撑，在本例手术中，使用球囊后患者出现夹层残影，不敢过多尝试。此时运用鞘中鞘进行分支造影，清晰显示导丝路径，甄选分支血管。（附图为使用鞘中鞘造影，发现导丝深入的是毛细血管，所以电极无法进入）

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在术中，首先尝试了用导丝直接递送电极，但是发现这个电极并没有到达理想位置，从而导致手术无法进行下去。通过使用鞘中鞘，为电极提供了更好的支撑力。借助血管造影，再一次定位靶静脉，借助鞘中鞘的有利支撑，从而使得电极最终顺利放入，手术得以顺利进行。

案例回顾：一时大意，小毛病酿重疾
63岁的吴大爷（化名）30余年前因患心肌炎，心电图检查出“完全性左束支传导阻滞”，2年前开始出现气短，爬3层楼即出现气喘及下肢水肿，当时采取了中医和呼吸科的药物治疗，双下肢水肿好转，仍有间断活动后气短、咳嗽，吴大爷未予重视。直到1月余前因为膀胱病变到北京友谊医院准备腹腔手术的术前检查时，发现射血分数下降至36.2%，再经过彭晖主任医师，孙志军副主任医师的详细检查，发现：慢性心功能不全，心功能II级（NYHA分级），左心室扩大。
完全性左束支传导阻滞(QRS=160ms)，同时心脏核磁和同位素检查提示患者心肌并无明显纤维化/坏死区域，纠正同步后心功能可以恢复，故不考虑安装带除颤功能的CRT。
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这些检查结果意味着吴大爷是心力衰竭，心功能较差，进一步发展可能会发生致死性的快速心律失常、循环衰竭等后果。拿到检查报告的吴大爷，十分地震惊，自己的大意竟酿成了心衰重疾。彭晖主任医师和孙志军副主任医师十分细心地安抚了吴大爷，心衰并不等于死亡。现在医学技术进步，可以通过CRT疗法有效地改善心衰的症状，让吴大爷安享晚年。
CRT-P化腐朽为神奇，重唤心生
经过心内团队悉心调养，提高吴大爷营养、药物治疗、术前感染控制，在综合条件成熟后，彭晖主任医师，孙志军副主任医师带领的起搏电生理团队为吴大爷进行了CRT植入术，植入美敦力CRT-P三腔起搏器。
术中首次造影观察到数根可选的靶血管，在娴熟的导丝操作下，第一次顺利植入了左室电极，位置非常完美，正好位于左室侧壁，但是患者膈肌刺激严重，这时彭，孙二位专家果断决策，撤出递送系统，重新选择血管。在美敦力丰富且全面的植入工具帮助下，用鞘中鞘精确定位并造影，成功选择了另一位置的靶血管，参数，位置都很好，且无膈肌刺激。
手术很成功，术后心电图QRS波就缩短到116ms，达到正常人水平，吴大爷呼吸也顺畅了，效果可谓立竿见影。术后一月检查，吴大爷彩超EF已经恢复为58%，此时吴大爷已经行动自如，和正常人几乎无差，生活质量明显改善。
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