北三心文 | 经导管主动脉瓣二次置换术的疗效与安全性优势(北医三院心内科团队)

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作者简介

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主任医师,教授, 博士生导师,北京大学第三医院心内科副主任,国家卫生健康委心血管分子生物学与调节肽重点实验室副主任,北京大学医学部心血管内科学系秘书。

美国约翰霍普金斯大学博士后。工作在心血管内科临床一线,从事临床、教学及科研工作。掌握冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的治疗,尤其擅长心血管急危重症的救治。目前作为项目负责人承担多项国家自然科学基金、北京市自然科学基金,首都特色基金等研究基金。发病文章60余篇。申报及协助申报国家专利两项。担任国际心脏研究会中国分会转化医学委员会委员,中华医学会心血管病学分会第九届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组秘书,中华医学会心血管病学分会第十届委员会精准医学学组委员,中华医学会心血管病学分会第十一届委员会青年委员会委员,中国医促会心血管分会青年委员,中国医师协会心血管内科医师分会第三届\第四届委员会青年医师工作委员会委员,中国医师协会心血管内科医师分会第四届委员会青年医师工作委员会委员,北京医学会心血管分会青年委员,北京药理学会心脑血管药理专业委员会第一届青年委员,美国心脏协会心肺复苏培训导师等。美国心脏学院专家会员(FACC)。

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北京大学第三医院心内科,医学博士、副主任医师。

主要研究方向:心脏重构与心房颤动的机制研究;房颤患者长期抗凝的优化管理。

专业特长:心血管内科疾病的诊疗,从事心脏起搏与心电生理专业手术,负责心房颤动患者抗凝门诊管理和长期随访工作。参与结构性心脏病瓣膜置换手术。

2012年-2013年美国密歇根大学,访问学者。中国医师协会心脏精准医学与罕见病学组委员,中国医药教育协会健康管理专业委员会委员,欧美同学会医师协会青年委员会委员 ,北京癌症防治学会免疫AE专家委员会委员,中国老年保健医学研究会老年认知心理疾病分会 青年委员。主持国家自然科学基金和北大医学临床研究项目。《中国心血管病研究》杂志青年编委,发表多篇学术论文,参与多部专业著作的编写编译。

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北京大学第三医院心内科博士后,主要研究方向为胆汁酸代谢与心血管疾病。

概述:

2021年1月5日JACC发表了加拿大St. Paul’s医院John G教授牵头的一项临床研究,论著题为“Transcatheter Replacement of Transcatheter Versus Surgically Implanted Aortic Valve Bioprostheses”, 通过比较经导管(TAV-in-TAV)和外科手术(TAV-in-SAV)主动脉生物瓣置换术后,再次进行经导管主动脉瓣置换(transcatheter aortic valve replacement , TAVR)的安全性和有效性,首次揭示了TAVR在二次换瓣术患者中更优的疗效和安全性,提示TAVR未来可能是主动脉瓣膜置换术更好的治疗选择,为临床实践和指南更新提供了新的参考。

研究亮点

近年来,经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement , TAVR)越来越多的用于治疗具备手术指征且预期寿命超过瓣膜耐受性的主动脉瓣狭窄患者,随机对照研究提示TAVR与外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement, SAVR)的疗效与安全性相仿。为降低外科手术风险,避免终生服用抗凝药,目前更倾向于为年轻、危险因素较少的患者选择生物瓣膜而非机械瓣膜。然而随着时间推移,无论TAVR或SAVR,术后生物瓣膜将不可避免的发生功能障碍。瓣膜学术研究联盟(Valvular Academic Research Consortium, VARC)将瓣膜功能障碍分为以下3类:1)瓣膜结构退化,定义为瓣膜形态的不可逆改变;2)可逆性瓣膜损坏,例如瓣膜血栓形成或心内膜炎;3)非结构性瓣膜障碍,主要是瓣周漏和瓣膜不匹配。以上任意一种瓣膜功能障碍导致严重的血流动力学改变,从而引发症状,可能需要再次手术干预。选择TAVR可以避免开胸手术,包括SAVR术后患者的再次开胸,同时能“降低外科手术风险”,但经导管主动脉瓣二次置换术的疗效与安全性尚缺乏循证证据和客观的评价体系。

2019年2月启动的“Redo-TAVR国际注册研究”是一项研究者发起的注册研究,研究对象均为主动脉生物瓣膜功能障碍需行二次TAVR的患者。John G教授团队连续入选37个中心的1058例患者,旨在评价TAVR在主动脉瓣二次置换术的疗效和安全性。主要研究终点为手术成功率、有效性以及术后30天和1年的死亡率。

记录所有研究对象的人口学特征、临床信息、超声心动图数据、手术资料和随访数据。详细记录每个生物瓣膜的型号、尺寸、植入日期;主动脉瓣口面积、平均跨瓣压差和最大跨瓣压差以及主动脉瓣返流的程度和机制;终点事件的定义参照VARC标准。主要疗效终点是手术成功率,定义为(1)术后30天无器械植入、无心脏或血管的结构性并发症;(2)平均跨瓣压差低于20 mm Hg、中度以下的主动脉瓣返流;(3)术后30天和1年存活。主要安全性终点为复合性终点,定义为术后30天内(1)全因死亡,(2)卒中,(3)大出血,(4)大血管并发症,(5)心脏结构并发症(冠脉闭塞、主动脉窦破裂、心包压塞),(6)急性肾损伤,(中-重度主动脉瓣返流),(7)新植入永久起搏器,(8)主动脉生物瓣膜的介入和外科治疗。次要终点参照VARC定义。

研究结果

2005年4月至2019年4月期间,37家研究中心共实施了63,876 例TAVR 手术,其中1058例二次瓣膜置换时选择了TAVR术式。既往接受TAVR 的434例(0.68%),两次手术间隔为2-11.6年,中位时间3年(IQR 0- 5年) ;既往SAVR的624例,中位时间9年(IQR 6-12年)。剔除接受急诊手术的223例和30天失随访的10例,进一步通过倾向性评分匹配,最终纳入330例患者进行分析。根据第一次术式分组:TAV-in-TAV(165例)和TAV-in-SAV(165例)。入选流程见图1

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图1 患者入选流程图

匹配后两组间基线资料匹配,平均年龄均接近80岁,男性约占60%,胸外科手术风险评分相近。见表1

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表1 基线资料比较

TAV-in-TAV组手术成功率为72.7%,高于TAV-in-SAV组(62.4%)(p=0.045),与TAV-in-SAV组相比,TAV-in-TAV组残余高跨瓣压差(p=0.095),异位瓣膜植入(p=0.081),冠脉闭塞(p=0.091)以及转为开胸手术的发生率(p=0.082)均较低。TAV-in-TAV组术后主动脉瓣面积更大(1.55 ± 0.5 cm² 比 1.37 ± 0.5 cm2,p=0.40),见图2;平均残余跨瓣压差较低((12.6 ± 5.2 mm Hg 比14.9 ± 5.2 mm Hg, p=0.011),见图3。两组间中重度主动脉返流的发生率相似,而TAV-in-TAV组轻度主动脉返流的发生率较高(p=0.003)。两组间手术安全性及术后30天和1年死亡率比较均无差异,见图4

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图2 术后主动脉瓣口面积比较

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图3 术后平均跨瓣压差比较

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图4 术后全因死亡率比较

点评 


该研究关注主动脉瓣人工瓣二次置换术患者,聚焦TAVR与SAVR术后二次换瓣接受TAVR的临床评估,首次提供了疗效、安全性和预后相关的数据。结果显示在倾向值匹配的队列中,初次选择TAVR的患者,再次换瓣成功率高于初次行SAVR的患者;两者的安全性及术后近远期死亡率无差异。研究结果为临床实践提供了有益指导,为推行TAVR手术增添了新的循证依据。

尽管最新研究结果证实了TAVR的优势,我们仍应客观解读临床研究的数据,思考研究设计的缺陷和数据背后存在的问题,更加谨慎的评估主动脉瓣置换手术适应证及手术方式。首先,本研究中再次进行手术的中位时间,TAV-in-TAV组是3年,而TAV-in-SAV组是9年,是否暗示了TAVR植入的瓣膜耐受性不如SAVR?见图5。我们得出了否定回答:首先观察性研究中TAV-in-TAV的整体发生率仅为0.7%,然而研究者纳入了TAVR术后2天就需要再次手术的患者,且术后早期进行二次TAVR的患者约占三分之一,导致患者需要再次手术的原因可能存在组间差异。其次,TAV-in-TAV组术后30天的主动脉瓣中度返流及术后1年的轻度返流均较高,具体机制尚不清楚,可能与操作相关,如球囊扩张、手术团队学习曲线等。此外,除了跨瓣压差的差异之外,研究中并未提及瓣膜尺寸,因此也无法比较不同生物瓣膜之间的内径是否存在差异。

总之,该研究通过比较两组手术成功率、主动脉瓣口面积、残余跨瓣压差和近远期死亡率,证实了TAV-in-TAV的可行性和较好的临床获益,随着随访时间的延长将会收集更多数据,为此类患者治疗策略的优化提供重要参考。未来也可能改变初次瓣膜置换术式的决策。

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