病例交流 | “四步评估法”+“冠脉保护技术”预防TAVR术中冠脉阻塞

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第四届中国结构周手术直播期间,中国医学科学院阜外医院教授吴永健教授、宋光远教授演示了一例高左冠脉闭塞风险的重度主动脉瓣狭窄患者的经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。


一、基本情况

患者,女性78岁,以“活动后胸闷1月”入院。患者6年前体检时诊断为轻度主动脉瓣狭窄,无活动后呼吸困难,无胸前区疼痛,无晕厥症状。患者定期进行超声随访,瓣膜狭窄程度逐渐加重,1年前诊断为重度主动脉瓣狭窄,但诉活动耐量较前未见明显变化。1月前开始出现活动后胸闷气促,休息后5-10分钟可缓解,心功能分级NYHA II,无心前区疼痛,无晕厥等症状,复查超声心动图检查提示重度主动脉瓣狭窄。既往高血压病史10年,持续性房颤病史5年。术前STS评分为6.1%,属于外科换瓣手术的中危患者。

入院体格检查心率绝对不齐,91次/分,血压160/105mmHg,主动脉瓣听诊区可闻及4/6级喷射性杂音,肺底可闻及少量湿啰音,肝脾未触及,双下肢无水肿。

二、实验室检查

入院NT-ProBNP 1492pg/ml,血常规、肝肾功、凝血、心肌酶等入院常规实验室检查未见明显异常。

三、超声评估

超声心动图显示患者主动脉瓣跨瓣平均压差达到59mmHg,峰值流速为4.9m/s,同时合并中度三尖瓣返流。通过药物调整之后,左室射血分数和左室大小均达到了较好的状态,但是仍然合并有中度的三尖瓣返流和肺动脉高压。

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表1. 术前经胸超声评估

四、CT评估

CT分析显示左右冠脉无狭窄,右冠窦相对于左冠窦和无冠窦更大,左冠窦部空间极小。钙化主要分布在右冠窦和无冠窦的瓣叶。左冠开口在瓣环以上6mm左右,然而在8mm、10mm,即使是12mm处,仍能看到左冠瓣叶,且已经非常接近STJ高度,因此,考虑瓣膜释放后,非常容易阻挡左冠脉。左冠开口下缘高度仅为6.3mm,右冠为13.5mm,故左冠脉阻塞风险非常高。

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图1. 冠脉CTA重建图像

A.左冠脉无狭窄;B.右冠脉无狭窄。

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图2. 术前CT测量

A.瓣环测量;B.瓦氏窦测量;C.窦管交接区测量;D.左室流出道测量;E.升主动脉(最宽处)测量;F.虚拟瓣叶形态、钙化分布及先天性小左冠窦。(CT测量软件为3Mensio Structural Heart software version 10.0,Pie Medical Imaging, Maastricht, the Netherlands)

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图3. 主动脉根部多平面测量

A.B.C.D.E分别为瓣环上2、4、6、8、10mm测量;F瓣环下2mm测量;圆圈为根据瓣叶钙化和融合脊等结构结构而推测植入瓣膜的瓣架展开的最大形态。


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图4. 冠脉闭塞风险评估

A.左冠脉高度;B.右冠脉高度;C.左冠窦高度;D.瓦氏窦的尺寸;E.左冠脉开口水平可见瓣叶结构;F.右冠窦和无冠窦瓣叶存在团块状钙化,左冠窦瓣叶略增厚。


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图5. 全主动脉评估

A.全主动脉管径大致正常;B.全主动脉存在散在的钙化分布;C.腹主动脉存在近似环形钙化。


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动图1. CT整体动态观察

A.从左室流出道到升主动脉方向横切面观察;B.主动脉根部钙化分布全角度观察;C.虚拟瓣叶运动观察;D.全主动脉全角度观察。

五、特殊检查

3D打印技术:面对高冠脉堵塞风险,阜外医院TAVR团队采取3D打印(西安,马克医疗公司)技术,模拟手术过程,进一步推测冠脉阻塞的风险。吴永健教授发现将22mm球囊放置到主动脉根部模型中,左冠开口仍然保留。

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图6. 主动脉根部3D打印模拟评估

A.3D打印的主动脉根部模型;B.22mm球囊扩张及探针探查左冠脉。


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B

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22mm 球囊

动图2. 主动脉根部3D打印及球囊模拟评估

A.3D打印的主动脉根部模型整体展示;B.22mm球囊扩张及探针探查左冠脉体外模拟展示。

六、术前关注点

1. 超声证实患者重度主动脉瓣狭窄,且伴随心衰症状,具备主动脉瓣干预指征。此外,STS评分提示外科换瓣手术的中风险患者。

2. 术前CT详细评估发现患者左冠脉窦为先天性小窦,左冠脉高度仅6.4mm,且左冠脉开口水平可见瓣叶结构,同时右冠窦和无冠窦钙化偏重,这样的解剖结构使得患者TAVR治疗过程中左冠窦的瓣叶完全封闭左冠窦,因此左冠脉间接闭塞的风险极高。

3. 患者被推荐外科手术行主动脉瓣置换,然而患者拒绝外科治疗。

4. 3D打印主动脉根部模型及22mm球囊扩张模拟,发现左冠脉闭塞风险尚可接受。

5. TAVR团队最终决定术中采用冠状动脉造影、22mm球囊扩张结合主动脉根部造影的手段进一步评估冠脉闭塞风险,必要时采取经右桡动脉行左冠脉保护的方式进行TAVR手术。

七、手术过程

1. 超声引导右股总动脉穿刺,作为TAVR瓣膜输送的主路径;

2. 左股动脉为辅路径,送角度猪尾至右冠窦低,行主动脉根部造影;

3. 导丝成功跨瓣并留置猪尾导管与左心室;

4. 选择性冠脉造影;

5. 考虑瓣环直径为23.4mm,窦的最小径为26.6mm,瓣上存在严重的钙化,因此选用22mm球囊进行预扩;

6. 球囊预扩张,同期造影观察右冠可见显影,左冠完全没有显影,因此瓣膜植入后冠脉闭塞的风险极高;

7. IVUS检查冠脉远端和左主干形态,决定预置4.5 × 21 mm GuReater冠脉支架(北京,乐普公司)进行保护;

8. 经右桡动脉路径,放置冠脉支架于前降支中段,实行冠脉保护策略;

9. 由于无冠窦和右冠窦侧存在团块状钙化,在瓣膜释过程中,考虑到瓣膜可能滑脱。VitaFlow瓣膜(上海,微创公司)释放时,选择瓣环下3-4mm位置作为初始位置释放;

10. 27 VitaFlow瓣膜精准定位后释放,半释放状态下,瓣膜已能完成左室射血功能;

11. 瓣膜释放过程造影发现左冠已经不显影,立刻短暂调整Guidezilla(美国,波科公司)和前降支支架位置;

12. 将预置前降支的冠脉支架回撤于左主干口部并部分拉至升主动脉,定位后释放;

13. 释放冠脉支架后,造影显示左冠脉恢复血流;

14. 紧接着继续快速释放VitaFlow瓣膜;

15. 最终造影明确瓣膜位置良好、无压差和反流,且冠脉通畅。

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图7. TAVR与冠脉保护操作过程

A.主动脉根部造影显示左冠窦(红色箭头)较小;B.选择性冠脉造影显示左冠脉通畅;C.22mm球囊预扩张主动脉瓣,同时主动脉根部造影显示左冠脉完全没有显影(蓝色箭头);D.前降支中段预留冠脉支架(白色箭头)保护下,VitaFlow瓣膜释放;E. VitaFlow瓣膜半释放状态下,回撤冠脉支架于左主干口部并部分拉至升主动脉,定位后释放;F.完全释放瓣膜后造影显示瓣膜位置良好,无瓣周漏,左冠脉通畅。

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动图3. 造影及导丝跨瓣

A.主动脉根部造影显示左冠窦较小;B.导丝跨瓣;C.右冠脉造影;D.左冠脉造影。

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动图4. 冠脉保护下瓣膜释放过程

A.22mm球囊预扩张,造影显示左冠完全闭塞;B.冠脉支架预置前降支中段,瓣膜初始定位;C.瓣膜预释放后造影显示左冠窦及左冠脉血流通畅;D.冠脉支架回撤至左主干及越过窦管交接区,定位后释放;E;造影显示“烟筒支架”血流通畅;F.瓣膜完全释放后造影显示位置良好,无反流,且左冠窦及左冠脉血流良好。

八、手术结果

患者术后3天顺利出院,采用双联抗血小板(阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg,每天)治疗。术后3个月复查,患者无任何不适症状,术后CT显示做左主干支架通畅,3D打印模型及探针显示左主干支架通畅。

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图8. 随访CT及主动脉根部3D打印模拟评估

A和B.术后CT显示左主干支架通畅(白色箭头);C和D.主动脉根部3D打印模型及探针(绿色箭头)显示左主干支架通畅(白色箭头)。

九、术后感

中国结构性心脏病的介入治疗技术的高速发展,行TAVR治疗的患者越来越多。然而部分患者在TAVR术中可能出现冠状动脉阻塞,这是一种罕见但致命的并发症,因此每个术者行每台TAVR都必须面对和考虑冠脉闭塞的风险问题。

面对存在冠脉风险的TAVR患者,需要做好“四步评估” ,预防冠脉风险。

第一,术前需要经过详细的CT分析,分析冠脉高度、窦的大小和高度、瓣叶长度及增厚或钙化等参数;

第二,借助3D打印技术,直观地了解主动脉根部的结构,通过体外实验模拟手术进一步评估冠脉闭塞的风险;

第三,通过术中球囊预扩结合主动脉根部造影,直接显示冠脉闭塞的风险;

第四,根据第三步的结果,决定采取预置导丝还是冠脉支架进行冠脉保护下进行TAVR手术。

急性的冠脉阻塞既往难以在术前或术中进行有效预测,术后迟发的冠脉闭塞也是导致患者死亡风险升高的重要原因,且TAVR术后再次进行PCI治疗的难度较大。 “四步评估法”和“冠脉保护技术”对冠脉闭塞高风险患者如何进行TAVR手术提供了一种新思路。

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