慢性继发性二尖瓣关闭不全（SMR）常见于射血分数减低型心力衰竭患者，其与不良预后有关。尽管二尖瓣置换术在此类患者中未见获益，但经导管二尖瓣修复术（TMVR）已作为优化药物治疗后仍有持续症状患者的治疗选择。最初的TMVR治疗经验提示可能有生存获益。然而缘对缘TMVR与优化药物治疗对比的随机临床试验结果存在争议：MITRA-FR（法国MitraClip器械经皮修复严重功能性/继发性二尖瓣反流）试验显示TMVR并未有获益，而美国COAPT（评估MitraClip经皮治疗功能性二尖瓣反流心衰患者的心血管结局）试验提示MitraClip显著降低死亡率和心衰住院率，同时改善生活质量。这些研究突显了在SMR情况下，把握TMVR术适应症的必要性。右室功能不全，严重三尖瓣反流，以及肺动脉高压与TMVR术后不良结局相关。右室-肺动脉（RV-PA）耦联，拟评估特定后负荷水平的右室收缩力，可能是一项较好的功能性预后参数。研究证实非侵入性三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）与收缩期肺动脉压（sPAP）比值可精确评估RV-PA耦联，是各类心衰人群的预测因子，同样也被用于预测经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者的预后。然而目前该参数在RVD和TMVR术后患者预后中的作用仍未被评估。乔治蓬皮杜欧洲医院和巴黎心血管研究中心的Karam等分析EuroSMR（欧洲继发性二尖瓣反流结局）注册研究数据，通过TAPSE/sPAP比值评估RV-PA耦联，从而对比行TMVR术的SMR患者临床特征及结局。研究入组817名严重SMR同时可评估RV-PA耦联的患者，行TMVR术。211名患者出现RVD（25.8%，TAPSE/sPAP比值＜0.274mm/mmHg）。尽管所有患者NYHA心功能分级均显著改善，但合并RVD患者TMVR术后NYHA I或II级比例有较低趋势（56.5% vs.65.5%, p=0.086）。合并RVD患者1年和2年生存率更低（70.2% vs. 84%，p＜0.001；53.4% vs. 73.1%, p＜0.001）。多元回归分析，TAPSE/sPAP比值降低是死亡率的强预测因子（比值比：1.62； 95%CI：1.14-2.31； p=0.007）。因此研究者认为，以RV-PA耦联受损为临床表现的RVD，是严重SMR患者TMVR术后不良结局的主要预测因子。对严重SMR患者预行TMVR术时应系统评估右室功能性和结构性参数。

山西省心血管病医院心内科 王 飞 报道

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