ACC2021 | 李琪:0/1h hs-TnT检测方案在疑诊ACS患者的远期结果——RAPID-TNT 12个月随访结果

北京医学会心血管病分会青年委员会

李琪

北京大学人民医院

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研究背景:

高敏肌钙蛋白T(hs-TnT)检测对于急性心肌梗死的早期诊断和鉴别诊断有着重要价值,目前的检测方法较以往不仅有更好的检测性能,比如可以检测到更低浓度的肌钙蛋白、更早检测到心肌损伤后外周血中的肌钙蛋白,还可以实现快速检测,可以在1小时内出具报告,同时具有较高的特异性和敏感性,阴性预测值达90%以上,阳性预测值达70%以上,这些检测性能上的提升为急诊室就诊的疑诊NSTE-ACS的患者快速决策提供了依据。在ESC 2019上公布的RAPID-TNT研究30天随访结果显示,相比0h/3h检测方案,通过hs-TnT 0h/1h检测方案可以使疑诊ACS的患者尽早出院,30天内的死亡率或心肌梗死发生率也较低。在《2020 ESC NSTE-ACS患者管理指南》中对这类患者推荐进行高敏肌钙蛋白0h/1h方案或0h/2h方案检测,且为I类推荐,对0h/3h检测方案进行了IIa类推荐。但是0h/1h检测方案能否改善患者的远期预后,今年ACC会议上公布的RAPID-TNT研究12个月随访结果对此进行了阐述。

RAPID-TNT研究设计:

RAPID-TNT研究是一项多中心、前瞻性、随机、对照临床研究。在2015年8月~2019年4月入选了3378名患者,其中3270名患者随访至12个月。

入选标准:

1. 以胸痛或疑诊ACS为首要原因就诊;

2. 首份心电图无法明确冠脉缺血;

3. 年龄>=18岁;

4. 签署知情同意书。

排除标准:

1. 需要因非心脏性胸痛原因住院;

2. 从其他医院转院而来;

3. 30天内胸痛再发;

4. 需要永久进行血液透析;

5. 由于语言或合并疾病不能完成病史采集和签署试验文件。

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图1  入组患者流程图

主要终点:

随访12个月的全因死亡和心肌梗死(符合第四次全球心肌梗死统一定义(1-5型))。

主要次级终点:

随访12个月时全因死亡或新发ACS(心肌梗死和不稳定型心绞痛);30天和12个月时心血管死亡;非计划的除冠脉以外的其他心血管疾病住院;脑血管意外;房性或室性心律失常;外周血管血运重建;充血性心力衰竭;符合BARC标准的出血事件。

研究结果:

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表1  入组患者基线资料

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图2  主要终点结果(全部人群)

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图3  主要终点结果(基线肌钙蛋白浓度<=29ng/L的人群)

主要终点结果显示,入组患者中2993例(91.5%)基线肌钙蛋白浓度<=29ng vs="" hr:1.32="" c.i.:="" p="0.10)。在基线肌钙蛋白浓度">29ng/L的人群中两组间全因死亡和心梗发生率也无明显差异(27/131(20.6%)vs 28/146(19.2%),HR:1.05 [95% C.I.: 0.62-1.78], p=0.859)。但是在基线肌钙蛋白浓度<=29ng/L的人群中,非隐匿hs-TnT报告组的死亡或心肌梗死发生率更高(0h/1h检测方案组55/1507(3.7%)vs 0h/3h检测方案组34/1486(2.3%),HR:1.60 [95% C.I.: 1.05-2.46], p=0.030)。

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图4  次要终点结果(全部人群)

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图5  次要终点结果(基线肌钙蛋白浓度<=29ng/L的人群)

次要终点结果显示,在全部人群中,0h/1h检测方案组进行功能学检查的比例更低,进行侵入性冠脉造影检查的比例两组无统计学显著性(0h/1h检测方案非隐匿组232/1638(14.2%); 0h/3h检测方案隐匿组202/1632(12.4%),p=0.13),但是在报告阴性结果人群中,0h/1h检测方案非隐匿组的冠脉造影率较0h/3h检测方案隐匿组更高,分别为168/1507(11.1%)和124/1486(8.3%),p=0.010。

研究结论:

在首份心电图排除了心肌缺血的疑诊ACS的患者中采用非隐匿性hs-TnT 0h/1h检测方案不能减少12个月的死亡和心肌梗死,同时会减少功能学检查、增加冠脉造影和血运重建的比例。在新检出肌钙蛋白水平升高的人群中采用这种检测方案,其后续的医疗决策改变可能与死亡和心肌梗死发生率增加有关。对于疑诊ACS且肌钙蛋白轻度升高的患者的最优管理策略还需进一步探索。

专家简介

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李琪

北京大学人民医院

医学博士,副主任医师。毕业于北京大学医学部,现任职于北京大学人民医院心脏中心。主要从事冠状动脉介入诊治工作,包括冠状动脉造影、冠状动脉腔内影像学、冠状动脉有创功能学检查、冠状动脉介入治疗等,擅长冠脉复杂病变的介入治疗和综合管理。

主要学术任职:北京市医师协会心血管分会理事兼副总干事、北京医学会心血管专业委员会青年委员、北京医学会血栓与止血分会青年委员会委员、国家医师资格考试临床类别试题开发专家委员会委员、北京市医学会第三届医政准入现场审核专家、中国医药信息学会心脏监护专业委员会委员等。

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