作者：首都医科大学安贞医院 郑帅
编辑审核：赵庆豪，陈阳
一、患者基本情况
男，66岁，北京人，因“二尖瓣生物瓣置换术后12年，活动后胸闷、憋气8个月，加重1个月”入院。
现病史：患者2008年于外院行“二尖瓣生物瓣置换”术后恢复良好。定期复查超声心动图。2020年3月自觉上睑水肿，自行间断口服利尿药物，症状可缓解。2020年7月活动后出现胸闷憋气，2021年2月自觉症状加重，超声心动提示二尖瓣生物瓣毁损，二尖瓣关闭不全。
既往史：既往高血压史10年，血压最高170/95mmHg，口服氯沙坦、培哚普利等药物。抽烟40年，10支/日，未戒烟。慢性支气管炎5年，间断吸入支气管扩张剂。
体格检查：身高170cm，体重89kg，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心律不齐，心率80次/分，心尖部可闻及III/6级收缩期杂音，双下肢无明显水肿。
STS 评分4.68%
二、实验室检查
HGB 159g/L，BNP420pg/ml，甲功正常，白蛋白36g/L，总胆红素40.44umol/L，Cr 81.8umol/L，尿酸483umol/L，动脉血气PO2 60.7mmHg。
三、其他辅助检查
胸片提示：双肺淤血、左右心室扩大
ECG：心房颤动、完全性右束支传导阻滞
超声心动：
肺功能：FEV1% 69%
冠状动脉CTA：右冠状动脉狭窄＜50%，其余冠脉未见明显狭窄
主动脉CTA：双侧髂内动脉轻度狭窄，右侧髂总动脉小溃疡形成。
四、CT评估（分析软件 3mensio）
患者二尖瓣生物瓣置换术后，原生物瓣为27mm HancockII，原生物瓣瓣环内径24.3mm，外径28.1mm
生物瓣瓣架高度15.9mm
左心室和二尖瓣轴线角度:140°
左室大小:97*42*42mm
术中最佳投射角度:a. RAO 52 / CAU 37 b. RAO 50 / CRA 23 （在此角度二尖瓣瓣环平面呈一直线，左心房左心室显露清晰，便于调整支架瓣膜的位置）
五、术前分析小结
1.患者二尖瓣生物瓣换瓣术后，原生物瓣为27mm Hancock II，原生物瓣金属环内径24.3mm，外径28.1mm,瓣架高度15.9mm。
2. 患者主动脉瓣二尖瓣角度:118。患者AV-MV double S curve:RAO 78/ CAU 36 。此角度为二尖瓣主动脉瓣最佳观察位。
3. 患者左室大小:97*42*42mm。
4. 患者左心室和二尖瓣轴线角度:140
5. 患者术中最佳投射角度:a. RAO 52°/ CAU 37° b. RAO 50° / CRA 23°
6. 难点：二次手术、心尖入路出血风险增加；加硬导丝进入左房，避免损伤左房引起出血
六、手术过程
全身麻醉，气管插管，经左侧第5肋间开胸，长约5cm切口，悬吊心包显露心尖裸区，2-0prolene双针带毛毡片缝合2个同心荷包，套阻断管。
瓣膜选择：杰成 J valve 25mm主动脉瓣支架瓣膜，预装瓣膜时将支架瓣膜反向安装至输送鞘
手术步骤：
1. 经颈静脉放置右室临时起搏电极
2. 经心尖荷包穿刺，J型导丝跨二尖瓣口进左房
3. 扩张鞘扩张心尖穿刺点
4. 更换加硬导丝
5. 经加硬导丝放置Jvalve瓣膜输送鞘并释放3个定位键
6. 心室快速起搏释放Jvalve 25mm人工瓣膜
7. 输送鞘与瓣膜之间未能完全脱钩导致输送鞘不能顺利撤出,反复调试输送鞘
8. 反复调试后输送鞘逐渐与瓣膜脱离回撤
9. 输送鞘撤出
10. 撤除跨瓣导丝后左心室造影未发现瓣周漏
支架瓣膜植入前后TEE结果变化
七、术后恢复
1. 术后8h，拔除气管插管
2. 术后1周顺利出院
3. 出院前超声心动图结果
4. 术后1个月随访
二尖瓣人工瓣膜功能正常，二尖瓣瓣口面积2.0cm2，微量返流，无瓣周漏，三尖瓣返流少量，LVEF 54%，LVEDD 45mm。
七、治疗体会
1. 经导管二尖瓣瓣中瓣是治疗二尖瓣生物瓣毁损安全、有效的治疗方法，尤其适用于外科开胸中高危患者。
2. 目前国内尚无正式上市的介入二尖瓣置换瓣膜，在这种情况下，可以采用杰成公司J valve瓣膜反向装瓣，经心尖植入行二尖瓣瓣中瓣手术。
3. 介入瓣膜术中出现输送鞘和介入瓣膜未能顺利脱离情况下，应微调输送鞘，不能暴力操作，以防瓣膜脱落、移位。
4. 不同外科二尖瓣生物瓣瓣环在X线下显影情况不同，人工瓣环显影清晰或显影欠佳，或不显影，或瓣膜支架顶端显影。术中应根据不同情况，定位支架瓣膜释放位置。
扫描二维码，马上进入“瓣月谈”