7月19日，在CHINA VALVE (HANGZHOU) 2021会议期间，厦门大学附属心血管病医院王焱教授团队成功挑战一例主动脉瓣极重度钙化伴入路血管畸形患者，顺利植入SAPIEN 3球囊扩张式瓣膜一枚。手术团队克服患者高龄、外周入路血管迂曲瘤样变、主动脉瓣极重钙化等困难，顺畅完成过弓、跨瓣等一系列操作，实现了手术的圆满成功。
患者基本情况
患者为83岁男性，因“胸闷气短2年、加重1周”就诊，合并持续性心房颤动、慢性肾脏病，术前诊断为主动脉瓣重度狭窄。
影像学检查结果
术前心脏超声结果显示，患者主动脉瓣重度钙化，开放受限，关闭不拢。主动脉瓣瓣口流速4.9m/s，峰值跨瓣压差98mmHg，平均压差63mmHg。LVEF 43%。
图1 术前超声检查结果
术前CT结果显示，主动脉瓣极重度钙化；主动脉瓣口面积562.8mm²，瓣环平均直径27.4mm，瓣环周长85.6mm；LVOT面积626.9mm²，LVOT平均直径28.4 mm。CT同时显示外周入路血管重度扭曲合并右侧腹主动脉瘤样病变。
图2 术前CT影像评估结果
手术策略讨论
结合患者术前影像学检查结果，考虑到患者的入路血管病变及主动脉瓣钙化情况，拟选用稍小尺寸26mm的SAPIEN 3瓣膜，手术操作难点在于外周血管迂曲带来的并发症风险，以及瓣膜极重度钙化导致的跨瓣和释放困难。
手术过程
术中通过左侧股动脉送入造影导管，向右侧血管造影可见瘤样扩张。
图3 血管造影显示瘤样扩张
由于外周血管重度钙化，造成导丝通过困难。双侧血管导丝艰难通过后，可见腹主动脉严重扭曲。
图4 腹主动脉严重迂曲
因合并腹主动脉瘤，输送系统进入时需注意避免损伤。为减轻外周血管迂曲程度，自右侧入路送入加硬钢丝提供支撑；腹主动脉相对平直后，输送系统由左侧血管送入体内。
图5 加硬钢丝支撑下，输送系统自左侧进入
输送系统到达心尖部目标位置后，在180bpm快速起搏下，使用23mm预扩球囊对自体瓣膜进行预扩张，根据预扩结果选择瓣膜尺寸。
图6 球囊预扩张
23mm球囊扩张效果良好，造影显示几乎无瓣周漏，故使用输送系统装载26mm的瓣膜，借助双重调弯功能顺利通过主动脉弓并跨过自体瓣膜，精确定位释放位置之后，在180bpm快速起搏下展开释放瓣膜。可见患者瓣膜钙化严重，输送系统难以跨瓣，注意释放过程尽量缓慢。
图7 瓣膜释放
经造影及超声检查确定无中心返流，仅轻度瓣周返流，瓣膜植入成功。
图8 瓣膜释放成功
王焱教授团队通过术前全面的检查与综合分析评估，考虑SAPIEN 3瓣膜的系统有双重可调弯功能，能够通过主动打弯通过迂曲的入路，而且esheath鞘只有14F，对83岁的高龄患者风险最小，所以最终决定采用SAPIEN 3瓣膜。王焱教授表示，SAPIEN 3瓣膜的支架较短，冠状动脉开口更容易暴露出来，远期进行冠脉干预会更容易。其次，SAPIEN 3瓣膜采用内外缘的裙边设计，其低瓣周漏发生率已在多项国际临床试验中得到证实。凭借SAPIEN 3瓣膜定位准确的功能，术中给术者增加了调整的余地，降低了手术风险，达到更加精准的治疗效果。
本次手术的成功同样体现了王焱教授带领的厦门大学附属心血管病医院TAVR团队默契的配合、精湛的手术技巧以及不断创新的探索精神。同时，相信SAPIEN 3瓣膜在国内会为临床医生和患者提供更加合适、更有针对性的治疗方案，取得更好的临床结果。
专家简介
王焱
厦门大学附属心血管病医院
厦门大学附属心血管病医院院长；香港大学医学博士、教授、主任医师、博士生导师；美国心脏病学院会员(FACC)；欧洲心脏病学会会员(FESC)；国际心血管介入学会会员(FSCAI)；中华医学会心血管分会委员；中国胸痛中心认证委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组副组长、海峡两岸医学卫生交流协会心血管病分会候任主任委员，国家卫生健康突出贡献中青年专家，具有丰富的临床工作经验，从事心血管系统疾病的诊治，在冠状动脉、外周血管疾病及心脏瓣膜疾病诊治方面有很高造诣。
王斌
厦门大学附属心血管病医院
医学博士，主任医师，厦门大学副教授，硕士研究生导师；中国胸痛中心区域认证中心（厦门）分中心办公室主任；厦门大学附属心血管病医院急诊科主任，胸痛中心主任；中华医学会心血管病分会结构组委员，中国医师协会心血管病分会结构组委员，中健科会结构专委会委员，中国胸痛中心认证专家；中国医促会血管高血压分会委员；福建省医学会心血管病分会青年委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会委员；亚洲青年结构俱乐部黄金会员；澳大利亚The Prince Charles Hospital (TPCH)学习 ；厦门市第九批拔尖人才，厦门市第四批青年创新人才；从事心血管内科临床、冠脉、结构性心脏病介入及胸痛中心建设、维护及认证工作。
