文献速递 | 主动脉瓣置换合并三尖瓣关闭不全——需要同期处理吗?
文章顶通.jpg

【据 《The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》2021年7月报道】:主动脉瓣置换同期行三尖瓣关闭不全矫治不能降低围术期死亡率,且术后并发症显著增加。(作者William Z. Chancellor等)


13.jpg

主动脉瓣疾病合并三尖瓣关闭不全的发生率约为5%~15%,是一种常见的联合瓣膜病变类型。目前,美国和欧洲指南均把左心瓣膜手术同期矫治三尖瓣关闭不全列为I类推荐等级,但这绝大部分是基于二尖瓣疾病研究结果。对于主动脉瓣病变,同期矫治三尖瓣关闭不全是否获益尚缺乏足够的证据支持。

美国学者Chancellor等对2001年至2017年间,在佛吉尼亚州及北卡罗琳娜州19家心脏中心共17483名接受主动脉瓣置换手术患者进行回顾性分析。其中无三尖瓣返流8984例(51%),轻度返流7252例(41%),中度返流1060例(6%),重度返流187例(1%)。同期接受三尖瓣置换或成形手术者104例(0.6%),其中轻度返流13例(0.2%),中度返流26例(3%),重度返流58例(31%)。患者三尖瓣关闭不全程度越重,围术期死亡率(无 3%,轻度 3%,中度 6%,重度 14%,p<0.001)和术后并发症(无 18%,轻度 15%,中度 19%,重度 33%,p<0.001)越高。统计分析表明,与单纯主动脉瓣置换(AVR组,N=17379)对比,同期矫治三尖瓣关闭不全(AVR+TVI组,N=104)的围术期死亡率(4% vs 15%, p<0.001)及术后并发症(17% vs 44%, p<0.001)均显著增加。为排除选择性偏倚的影响,研究者将AVR组与AVR+TVI组进行倾向性评分配对(两组N=55)。配对后分析表明,AVI+TVI组与AVR组围术期死亡率无显著性差异(18% vs 9%, p=0.16),但AVR+TVI组术后并发症显著增加(44% vs 20%, p=0.008)。

本研究中AVR+TVI组与AVR组围术期死亡率虽无统计学差异,但前者数值接近后者2倍,且AVI+TVI组术后并发症显著高于单纯AVR组,提示同期行三尖瓣矫治手术似乎并不能为患者带来临床获益。然而,本研究存在一定的局限性,回顾性分析存在较大的选择性偏倚,尽管采取了倾向性评分配对,但配对病例太少,统计结果的说服力不足。此外,诸如右心室功能,三尖瓣瓣环直径,肺动脉压力等对患者预后有明确影响的因素也并未纳入研究当中。更为重要的是,AVR+TVI尽管不能降低患者的围术期死亡率和并发症,但可明显改善患者的长期预后,减少再入院率,降低心衰的发生率以及AVR术后远期三尖瓣关闭不全再次手术的可能性。因此,主动脉瓣置换是否需要同期矫治三尖瓣关闭不全,仍有待大样本,前瞻性,长期随访的临床研究进一步明确。

西京医院心外科 臧鑫 报道

J Thorac Cardiovasc Surg, 2021, 162: 44-50.

扫描二维码,马上进入“瓣月谈”



阅读数: 93