秦川论剑 | ADR-冠脉CTO穿越技术之实现

作者:陕西省人民医院心血管内一科 张勇教授

点评:中国人民解放军白求恩国际和平医院 汝磊生教授

空军军医大学西京医院 李成祥教授

正向内膜下重回真腔技术(ADR)虽然是开通CTO的三大技术之一,但国内开展并不普遍。陕西省人民医院心血管内一科张勇教授继在本公众号开设“无头案”栏目之后,此番又推出“秦川论剑”栏目,将自己刻苦钻研ADR技术之心得及经典手术案例,与目前正在突破“瓶颈”的中青年术者一起分享交流和学习,希望通过共同探讨给大家的临床工作带来帮助。

CTO病变介入治疗具有多变性及不确定性,虽然近些年来由于方法学和器械的发展,手术成功率明显提高,但仍是冠脉介入医生所面临的棘手问题。在CTO学习过程中,制约术者水平提高的重要瓶颈是导丝能否从内膜下重回血管真腔,一旦解决了这个问题,CTO的开通率将会明显提高。

内膜下重回真腔技术包括正向内膜下重回真腔技术(ADR)及逆向内膜下重回真腔技术(RDR)。广义的ADR包括Stingray球囊辅助下的ADR、平行导丝技术ADR、IVUS指导下的ADR甚至是手工ADR,但我们现在所说的ADR是特指Stingray球囊辅助下的ADR。目前开通CTO有3种办法:正向导丝技术、逆向导丝技术及ADR技术,这三种技术互为节点,缺一不可,是高水平冠脉介入医生的必备技能。虽然近几年ADR技术得到了一定程度的发展,但熟练掌握该项技术并形成技术特点的术者多局限在大的医疗中心,该技术亟待普及推广。

ADR存在很多诟病和争议之处,譬如边支丢失、是否内膜下过长影响预后等,那我们学习ADR的理由是什么?(1)目前研究表明,斑块内或斑块外植入支架的预后是一致的,CTO-PCI 的远期预后与病变长度和支架数量相关,而与采用的开通技术本身并不相关;(2)开通CTO的三大技术,正向、逆向、ADR互为补充,互为节点,ADR是盘活全局策略的重要组成技术之一,掌握了ADR,思维将会得到更大的拓展;(3)有ADR做保障,将不再惧怕导丝进入内膜下。手工ADR因人而异,无法重复,甚至IVUS指导下的重入真腔也因人而异,可重复性差,比较可重复的重回真腔技术包括逆向Revers-Cart、平行导丝技术、Stingray辅助下的ADR;(4)ADR更加程序化,学习周期短,可重复性强,具备一定的PCI基础就可以尝试;(5)相对于逆向技术,ADR更容易掌握,从而形成一项可靠可依赖的技术;(6)ADR安全快速高效,手术时间越短,患者越安全,特别对于危重患者;(7)Knuckle技术结合ADR为迂曲、血管走向不明的CTO开通提供强有力的技术保障;(8)国内虽然ADR技术较前更加繁荣,但目前掌握ADR的术者仍较少,并且多局限在大的中心,其实ADR技术本身可以落户任何一家有一定PCI基础的医院;(9)有ADR做保障,“胆子”就大,成功的空间和机会就会增加;(10)限制ADR应用的费用问题,在支架集采后得到大幅度缓解;(11)一项技术达到登峰造极的境界很难,多个办法总是很有益;(12)ADR肯定不总是完美的,融合于综合技术才能更显优势,没有单独哪项技术是优秀的,通常是多个技术解决一个问题,而不是一个技术解决多个问题;(13)在某些特定病例,只有ADR才可能成功;(14)把握好适应症,可最大限度避免ADR的弊端。

应用ADR要理解并利用好“血管结构内”这个概念,“内膜下”是个笼统的概念,冠状动脉是中型动脉,由内膜、内弹力板、平滑肌为主的中膜、外弹力板及外膜构成。IVUS证实,约1/4的导丝是在斑块外通过CTO段,特别是长CTO、迂曲CTO,要保证导丝一直在斑块内通过基本上是不可能的,但导丝等仍然局限在极富弹性并可耐受扩张的外弹力板内即“血管结构内”,无论是器械通过、球囊扩张及植入支架,都不会引起血管破裂穿孔,并且远期的通畅性是有保障的。一旦确定导丝进入“血管结构内”,并且具备适应症,即可启动ADR术。

ADR系统包括CrossBoss导管及Stingray球囊,由于CrossBoss导管基本可被Corsair微导管取代,目前应用较少,在此不再赘述。Stingray球囊具有独特的自定向球囊,带有扁平形状球囊体部,设计有2导丝出口,以180度角对称分布在扁平球囊两面,用于真腔瞄准(见图1)。如果导丝进入“血管结构内”,无法进入血管真腔,纯造影剂充分预准备Stingray球囊(在此不再赘述Stingray球囊预准备),送入Stingray球囊,纯造影剂压力泵起4-6atm,找到单轨征,逆向造影指导下确定穿刺方向,硬导丝试错性穿刺进入血管真腔(图2、3)。


图1


图2


图3(左侧双轨征,右侧单轨征)


ADR简而言之适应征为:闭塞血管远段有着陆区(越粗大越好);无丢不起的大分支;导丝进入内膜下各种技术均无法重回真腔;逆向条件不理想。ADR禁忌症:无着陆区;有不能丢失的边支血管。ADR并发症:血管穿孔,出现该并发症时可以球囊堵塞或带膜支架均可解决,极少数需要心外科解决。

ADR失败的常见原因为血肿特别是大血肿形成,一旦大血肿形成,其成功率将会急剧下降,一般情况下,血肿的处理效果差且不确定,所以血肿预防的重要性远大于血肿的处理。在操作过程中,需要时刻警惕血肿的形成:(1)避免正向造影(撤掉环柄注射器,防止误推注),逆向造影指导导丝走行;(2)指引导管崁顿或Guidezilla崁顿;(3)避免硬导丝前向操作过多,特别是平行导丝操作过多,但平行导丝技术和ADR相辅相成,并不矛盾,平行导丝操作时,遵循近段同腔,远段平行的原则;(4)避免硬导丝在入口处反复多次多处进行穿刺操作,以免CTO近段扎成马蜂窝,引起血肿前移;(5)微导管进入CTO体部1-2mm再操作硬导丝或knuckle,尽量选择亲水软导丝小knuckle环(首选XT导丝),避免硬导丝、大knuckle环,避免大幅度加力knuckle,出CTO段前停止knuckle,应用硬导丝或者crossboss前行至着陆区;(6)保持微导管的稳定性,保证前向导丝操作时,微导管不至于反复退出CTO段,避免血液灌入微导管制造的通道中引起血肿;(7)避免正向微导管频繁进出CTO;(8)避免小球囊扩张,但有时Stingray球囊推送困难,小球囊扩张也在所难免;(9)常规通过微导管应用螺口注射器抽吸血肿;(10)预先准备好Stingray球囊,快速退出微导管,迅速送入Stingray球囊至着陆区,缩短血液灌入通道的时间;(11)打起Stingray球囊后应用螺口注射器常规抽吸血肿;(12)同侧逆向时,选择乒乓Guiding微导管超选造影、球囊封堵近段造影或半选择造影提供穿刺方向,均存在困难时选择盲穿;(13)顺势ADR,不要等到前向导丝过度操作引起大血肿后再启动ADR。

穿刺导丝选择:(1)由于CP-12硬度适中,常作为首选穿刺导丝;(2)备选穿刺导丝:CP8-20(偏硬),在内膜钙化、血肿形成、距离真腔较远的情况下适用;由于其硬细的特性,容易扎破Stingray球囊及输送杆,并且不易送入Stingray球囊尾部中心腔,在输送过程中需要谨慎操作;(3)备选穿刺导丝Gaia3,作为穿刺导丝偏软,但在CP系列导丝难以从Stingray球囊侧孔送出的情况下,由于Gaia3较CP系列导丝粗,且有良好的预塑形,使其可以更容易从侧孔送出完成穿刺;(4)Hornet14同样拥有良好的穿刺能力及操控性。当然如果Stingray球囊与血管真腔平行舒展,距离近,内膜无钙化,大部分硬导丝均可穿刺成功,导丝选择并无太大讲究。穿刺导丝塑形:1mm头端、30度折弯,尽最大能力塑形最短。穿刺手法:不旋转导丝,看准方向,直接向前短促突击,内膜钙化时需要助跑加力穿刺。导丝穿刺成功时多有3种现象:(1)导丝与Stingray球囊的分离征象;(2)突破感征象;(3)导丝前行很顺滑。

穿刺导丝输送过程中会遇到很多陷阱,需要警惕:(1)扎坏Stingray球囊尾部中心腔入口,特别是CP8-20导丝塑形角度过大,导致穿刺导丝无法送入中心腔;导丝选择及塑形适当,导引针辅助小心通过;(2)Stingray球囊输送杆出指引导管处,由于其抗折性差,容易在此处扭曲,穿刺导丝容易在此处穿破输送杆,即使小心通过,也容易夹导丝,导致手感非常差,旋转指引导管使其同轴性更好,一定程度下可解决该问题,更好的方案是使用Guidezilla延长导管解决该问题;(3)穿破Stingray球囊,多是由CP8-20导丝引起;如使用过硬导丝 需要耐心操作,谨慎小心通过;(4)血管本身极度迂曲,穿刺导丝应小心通过,以免穿破Stingray球囊输送杆,使用Guidezilla延长导管导过极度迂曲段可以更好解决该问题。

在ADR操作过程中,经常会遇到两大类问题,首先,Stingray球囊无法到位,这种情况多是由于血管迂曲钙化引起,小球囊扩张、增加支撑力、Guidezilla辅助多可以解决该问题;其次,穿刺导丝无法穿刺进入血管真腔:(一)最常见原因为血肿形成,特别是巨大血肿,由于Stingray球囊漂浮在血肿内,无法提供稳定的支撑指向(影像上可以看到单轨征双轨征来回变换),同时真腔受压变细,穿刺导丝难以穿刺进入血管真腔(图4)。血肿处理方式主要包括3种:(1)Straw技术,合适直径球囊封堵,防止血液进入,然后抽吸血肿(图5);(2)Guidezilla坎顿冠脉,最好监测压力接近零,表明完全崁顿,然后抽吸血肿(图6);(3)Trapliner将子母导管与Trapping球囊整合在一起,其封堵可以抽吸血肿;但血肿的处理大部分情况下效果不佳,应将血肿预防放在第一位(见前文)。在血肿处理欠佳的情况下,如果Stingray球囊与真腔平行且能固定,有时也能轻易穿刺进入血管真腔,多选择CP8-20加力穿刺,穿透血管,甚至穿刺成马蜂窝,然后交换P200重入血管真腔(图7);个人经验认为,在大血肿穿刺中,穿刺导丝头端塑形大角度、长度加大并不可行。


图4. 左侧无血肿形成;右侧血肿形成,穿刺导丝难以穿入血管真腔


图5. Straw技术


图6


图7


(二)Stingray球囊距离真腔较远,在这种情况下,重新调整导丝、平行导丝或双腔微导管辅助下平行导丝技术,使导丝接近真腔。(三)内膜钙化,选择更硬的CP8-20导丝加力穿刺;有时血管整体钙化并不严重,但导丝出口处会有严重钙化墙,可以变换Stingray球囊位置,避开钙化墙,再次穿刺。(四)血管不平直时,更换平直的位置,小范围前进采用Bobsled技术,这个时候可以不抽瘪Stingray球囊,直接向前推送(Stingray球囊较软,抽瘪球囊其硬度减弱,不容易前送),也可回撤Stingray球囊至平直位置。(五)着陆区细小,更换更好的着陆区。(六)同侧逆向,选择乒乓Guiding微导管超选造影、球囊封堵近段造影或半选择造影提供穿刺方向,均存在困难时选择盲穿,然后交换P200前行;盲穿需要看到导丝Stingray球囊分离征象或有明显的落空感。(七)Stingray球囊不舒展褶皱,最好的办法是预处理通道,使Stingray球囊轻松到位,越是勉强到位,越是容易形成褶皱;后撤Stingray球囊有些情况下可以使其舒展;前送Stingray球囊容易褶皱。(八)Stingray球囊与血管不平行、甚至交叉,选择平直段,避免螺旋夹层,虽然knuckle容易形成血肿,但由于是钝性分离,造成的通道多与血管真腔平行。(九)Stingray球囊无法找到单轨征,在极端的头位或足位甚至中间位可能出现单轨征;如果实在找不到单轨征选择盲穿,感到明显落空感,逆向造影核实导丝是否重入真腔;后退或前进,改变Stingray球囊位置,有时不需要大幅度移动位置即可出现单轨征。(十)Stingray球囊成单轨征处,逆向造影血管混淆在一起,这种情况可放大图像,一帧一帧观察穿刺方向;或更换Stingray球囊位置;或盲穿。(十一)穿刺导丝出Stingray球囊时,略微改变穿刺方向,类似于扇形穿刺;(十二)穿刺及交换P200要多些耐心,大多数情况下穿刺都不是一“触”而就,需要多次穿刺及交换P200导丝。

ADR作为开通CTO的关键性节点性技术,是冠脉介入医生必须要掌握的技术,兵无常势,水无常形,只有当熟练掌握了正向导丝技术、逆向导丝技术、ADR技术,并因地制宜的灵活应用,适时转换手术策略,才能更安全高效的提高CTO的开通率。

汝磊生教授(中国人民解放军白求恩国际和平医院)点评:

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减轻患者的痛苦是医生的天职,CTO病变发生率高,严重影响冠心病患者的生活质量甚至生存率。开通CTO是心内科的刚需。作为一名CTO介入术者,为了高质、高效开通CTO,首先要有奉献精神,沉下心来钻研这门技术;要不断学习,善于思考,发现每个CTO开通过程中的问题所在,创造解决问题之方法。自2015年ADR技术引入我国临床应用以来,我国PCI术者取其精华,结合中国CTO介入经验,在实践中摸索出了一套中国技术特色的Hybrid CTO策略。

张勇教授作为一名优秀的青年PCI术者,对ADR术式倾注了大量的热情和钻研时间,也取得了一些非常宝贵的实践经验。我很高兴,因为这也从一个侧面反映了我国CTO技术领域的进步和青年人才储备。张勇教授通过自己的刻苦,吃透了ADR的精髓,本文对于ADR术式的流程和细节处理等要点做了非常详细和细致的描述,对于中青年PCI术者学习开展ADR手术一定能起到很大的帮助作用。但大家要记住,理论学习和实践相结合,不断思考总结经验,方能有所突破。

最后与各位PCI同仁共勉,对于CTO介入术式——“没有最好,只有熟练掌握,遇水搭桥,逢山开路,灵活运用,有多种解决问题的能力,才能一路向前,游刃有余。”

李成祥教授(空军军医大学西京医院)点评:

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ADR是目前开通CTO的一种非常成熟的技术,与正向技术、逆向技术并称为开通CTO的三大技术,在所有的CTO PCI指南中不可或缺。ADR用于临床已有十年,但在国内开展并不普遍,正如文中所述,只在少数大中心由个别术者使用。对于正向困难或已失败的CTO,如着陆区管腔正常或狭窄并不严重、不累及大分支者,即使存在可用的逆向通道,与逆向相比,ADR显然更加便捷。而相比于应用极为迂曲的心外膜通道行逆向治疗,ADR的安全性也更高。少数没有可用侧支者,ADR则是开通CTO的唯一手段。应用ADR者,常常在斑块外植入长段支架,从而引起对远期愈后不良的担忧,但已有的临床研究表明,斑块内或斑块外植入支架本身,对远期愈后并无影响。由上可见,术者对手术策略的选择自然有所偏爱,但不应偏信逆向而偏废ADR,而应该积极地学习开展ADR,以进一步提高开通CTO的功效。

正如作者所指出的,ADR成功的关键,在于Stingray球囊能稳定地固定在血管结构内,其长轴与着陆区管腔纵轴平行靠近。要达到这一目标,Stingray球囊可以纵向前后移位,避开严重钙化、扭曲、成角而抵达非钙化平直段,横向则应在其与真腔距离遥远时,主动利用导丝另寻靠近真腔的路径。在实施导丝重入真腔穿刺之前,需旋转影像增强器,找到Stingray球囊呈完全伸展状态的“单轨征”,以指引导丝顺利完成“最后一击”。穿刺导丝常选择Conquest Pro12,按Stingray球囊指引的方向实施短促有力的穿刺,穿刺过程中,导丝切忌旋转。

着陆区巨大血肿形成是ADR失败的常见原因,通过Stingray球囊末端孔抽吸血肿偶尔会奏效,应用专用导管Trapliner或以Guidezilla替代,使其主动嵌入CTO节段,阻断血流进入而预防血肿形成,理论上可行,但在实际应用中,往往达不到完全、充分的嵌顿作用,其预防血肿的效能并不可靠。因此在实施ADR之前,尽量减少正向导丝特别是平行导丝操作,微导管深入CTO体部后方行Kunckle操作,尽可能避免在CTO体部球囊预先扩张,预防血肿远比处理血肿更重要。

作者张勇是一名优秀的CTO PCI青年术者,从文章内容之周详和思虑之缜密可以看出,作者不仅热爱CTO PCI、钟情ADR,为之付出了巨大的努力,而且喜欢琢磨、善于思考,于ADR颇有心得。阅读此文,共鸣之处很多,窃以为读者诸君必有所得。致广大而尽精微,极高明而道中庸,中华文明的博大精深、源远流长。期待能和国内CTO PCI同道、尤其是中青年术者一起,兼收并蓄,博采众长,以开放的胸怀和创新的精神,共同学习、分享、提高包括ADR在内的所有新观念、新技术,共同进步,造福于体量巨大的CTO患者。

专家简介

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主任医师,医学博士,毕业于西安交通大学医学院。陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员,陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员,中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会常务委员,陕西省医学会心血管内科分会青年委员,中国医师协会高血压专业委员会委员,西安医学会心血管病学分会委员,陕西省医师协会心力衰竭专业委员会委员,《中华高血压杂志》中青年编委。熟悉大内科业务,精于心血管专业,具有丰富的临床经验,擅长复杂冠心病介入诊断及治疗术,在冠脉分叉病变介入治疗、左主干病变介入治疗、IABP及ECMO支持下CHIP病变介入治疗、冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗方面积累了丰富的临床经验,熟练掌握正向导丝技术、逆向导丝技术及ADR技术,形成了软硬导丝相结合的技术特点,CTO开通率在95%以上;熟练掌握冠状动脉钙化旋磨术、冠脉生理学检查FFR测压、腔内影像学IVUS在冠脉优化治疗中的应用及多种冠脉辅助器械的应用(Guidezilla、Corsair微导管、Finecross微导管、双腔微导管、Tornus微导管、抽吸导管、药物球囊、切割球囊等);熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项,参与国家高技术研究发展计划(863计划)1项、国家自然科学基金2项、省部级科研基金2项;发表论文38篇,其中以第一作者发表中英文核心论文10篇,以第一或通讯作者发表SCI索引论文10篇;主编专著1部,主译专著1部,参编专著1部。

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