以3个窦消失最低点确认的平面作为虚拟瓣环平面初步筛选瓣膜尺寸。自展瓣参考周长得出的Annulus直径，该病人为25.8，根据自膨胀瓣膜特点需要oversize，初步判断为29/32瓣膜。LVOT直径大于Annulus，短径24mm，足够限制瓣膜，提供锚定支撑力。STJ高度足够，可提供足够空间给原有瓣叶，过宽的STJ则无法提供释放中锚定支撑力。

窦部的空间与左右冠脉开口高度结合瓣叶形态，是否增厚可以初步判断瓣叶是否会在瓣膜植入后遮挡冠脉开口造成急性的冠脉堵塞。该病人左冠开口略低，且钙化集中在右冠和无冠窦，判断冠脉风险较高。需术中球扩判断是否进行冠脉保护。

升主动脉未见增宽，心脏角度合适极重度钙化，多集中在基底部位二叶瓣重度钙化THV需要downsize选择26/29瓣膜。

钙化积分：

0-400 轻度

400-600 中度

600-800 重度

800以上  极重度钙化

投照角度：左冠切线位球囊扩张时采用，可以观察左冠是否有冠脉风险，工作体位三窦平均拉开，无冠窦位于最低处方便瓣膜释放和定位心室大。

入路：入路观察是否有溃疡、钙化、迂曲、血管狭窄等情况，以判断夹层风险。该病人入路情况良好，优先选择右股作为输送系统主入路。

术前分析

患者为二叶瓣重度狭窄并轻度返流，重度钙化，主要集中在右冠窦和无冠窦，可能会把THV往左冠方向推，左冠开口高度低，认为左冠风险大。此次手术风险大，对瓣膜释放位置要求高，两个限制条件，都大大增加了手术难度。

我院心脏瓣膜团队陈天博主任与广东省人民医院刘健教授团队对患者病变进行深入分析、反复讨论后，结合患者病情复杂等因素，决定使用VenusA-Plus®经导管人工主动脉瓣膜置换系统-可回收输送系统，选用L26型号的瓣膜经由右侧股动脉入路完成此次手术。

手术策略

选用22mm球囊进行预扩张，参考瓣环直径、左室流出道直径、钙化分布等因素，根据球扩的结果，考虑选用L26型号瓣膜。由于冠脉风险大、合并轻度钙化所以选择在可回收系统下标准位释放，球囊扩张时观察是否需要冠脉保护。

临时起搏器植入后，辅入路穿刺，猪尾导管置于无冠窦底进行主动脉根部造影。

初步判断释放体位是否合适。

观察瓣叶活动度、是否合并反流，有利于跨瓣。

左右冠通畅，存在一定反流，有一定耐受能力，球扩时，循环崩溃风险较小。

左冠窦瓣叶活动度高、无钙化，无冠窦右冠窦活动度减轻，且钙化集中在基底部，右冠风险较左冠低。

180bpm起搏后打球囊，造影，撤球囊，停起搏。22球囊预扩后，观察该患者有细微反流，左冠瓣叶略微遮挡冠脉开口，决定进行冠脉保护。

指引导管将保护球囊送入左冠，防止紧急冠脉堵塞，若瓣膜释放后左冠灌注不良，则行开窗/烟囱植入冠脉支架。

Anulus  27，LVOT 34.2，短径25.9，STJ高度可，初步预估32/29瓣膜。

窦部短径26mm、左右冠空间足够，冠脉高度可心脏角度51°、升主未增宽。

体位：LAO 4° CRA 7° ；type0型二叶瓣一个角度即可，有需要可测cusp-overlap角度；轻度钙化，位于瓣叶游离缘，基本不影响瓣膜位置。

心尖薄，导丝塑性需注意形态，入路可，右股做为主入路。

术前怀疑冠脉有狭窄，一站式冠脉造影检查，狭窄程度无需行PCI。

左右冠通畅，存在一定反流，有一定耐受能力，球扩时，循环崩溃风险较小。双侧瓣叶活动度高。

180bpm起搏后打球囊，造影，撤球囊，停起搏；25球囊预扩后有略微漏，冠脉通畅，选择32瓣膜。