卒中与栓塞预防是心房颤动（房颤）治疗的基石。非瓣膜性房颤患者中超过90%的血栓形成于左心耳1。口服抗凝药物存在出血风险、长期依从性不佳等问题，因此经皮左心耳封堵（LAAO）成为房颤卒中预防的又一重要手段。对于房颤卒中与栓塞风险高危患者，如果存在高出血风险、超高龄、无法长期口服抗凝药物等情况， LAAO甚至成为唯一选择。
目前应用最广泛的LAAO器械为Watchman封堵器和ACP封堵器，以及国产的LAmbre封堵器（图1）。PROTECT-AF研究2和PREVAIL研究3最先证明LAAO与华法林相比在卒中预防方面达到非劣效性，且显著降低大出血风险。随后的PRAGUE-17研究4对LAAO（35.9% Watchman, 2.8% Watchman-FLX, 61.3% Amulet）和新型口服抗凝药（NOAC）（95%为阿派沙班）进行比较。LAAO组的首要复合终点（包括卒中、栓塞、心血管死亡、出血、手术相关并发症）达到非劣效性，出血事件较NOAC稍有降低（7.4% vs. 5.5%）。近期一项入组19个RCT研究的网络荟萃分析提示，LAAO较NOAC预防卒中效果相当，且大出血风险降低20%5。
图1 三种临床广泛采用的封堵器
随着手术经验的积累，LAAO围术期相关并发症风险将逐渐降低。Yerasi等的荟萃分析6入组49项研究共计3585例接受LAAO的患者，手术成功率为96.3%。围术期卒中发生率和死亡率分别为0.31%和0.28%，心包积液的发生率为3.28%，证实LAAO手术的安全性。
LAAO手术适应症与患者选择
2020年最新欧洲心脏协会房颤指南对LAAO预防卒中的推荐仍为IIb类（B级证据）。欧洲心律协会专家共识建议，可考虑行LAAO的卒中高危患者（CHA2DS2-VASc≥2分）包括：①高出血风险（HAS-BLED≥3）、终末期肾病或接受透析治疗；②长期口服药物依从性差；③口服抗凝药仍然出现卒中；④接受左心耳电隔离等。需要注意的是LAAO的禁忌症为二尖瓣机械瓣置换术后、中重度二尖瓣狭窄。适应症的把握与患者选择是提高LAAO临床获益的重要保证。
左心耳封堵手术策略
术前：由经食道超声（TEE）排除左心耳血栓，并评估左心耳口部大小、深度，以指导选择合适尺寸的封堵伞。心脏增强CT（或肺静脉CT）也可用于评估心耳形态。
术中：经TEE或心腔内超声（房颤射频消融术同期使用）评估封堵可靠性。封堵器展开后，多角度造影及超声影像评估是否露肩、封堵器周围漏。尝试回拉封堵器，评价固定可靠度，即满足PASS原则（P-位置，A-锚定，S-大小[压缩8-20%]，S-封堵[残余血流<5mm]）。器械在体内传送过程中需时刻警惕空气栓塞风险，并提前在体外检查导管内有无嵌顿气泡。
术后：术后45-60天服用口服抗凝药物（华法林或NOAC），45-60天后改为双联抗血小板药维持6个月；如封堵良好，6个月后复查TEE或CT（图2），如封堵良好，改为阿司匹林终身单抗。对于出血高危患者也可以在术后即可进行双联抗血小板，6个月后改为单抗。
图2 CT影像下的LAAO封堵器
专家简介
医学博士，北京大学第三医院心内科。英国伯明翰大学心脏科学中心Research Fellow。中国老年医学会老年病学分会委员，中国老年保健医学研究会老年心血管病分会青年委员。Cerebrovascular Disease杂志编辑、审稿人，BMC Neurology杂志审稿人。主要从事心律失常与心电生理临床及研究工作。发表SCI及中文核心期刊论文30余篇。
中共党员，医学博士；北京大学第三医院 心内科副主任医师；北医三院机场院区综合内科副主任；专业以心律失常疾病的药物及手术治疗、心脏疾病的康复治疗为重点研究方向；担任中国老年保健医学研究学会老年心血管病分会青年委员、中国生物医学工程学会心律分会青年委员、中国人体健康科技促进会高血压防控与研究专业委员会常务委员。
