ESC2021|李为民:《2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》解读
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李为民 臧雁翔

哈尔滨医科大学附属第一医院

2016年欧洲心脏学会(ESC)颁布《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称“2016年ESC指南”)[1]五年后,2021年更新版指南(以下简称“2021年ESC指南”)[2]如期而至,在新版指南中,心力衰竭的概念、诊断、药物治疗、器械治疗、合并症以及急性心力衰竭的临床表现均有所更新,下面关于最新的HFmrEF命名、HFrEF药物治疗以及急性心力衰竭的新临床表现分类进行解读。

一、HFmrEF的更新

既往HFmrEF称为“heart failure with mid-range ejection fraction”,即“射血分数中间值的心力衰竭”,而在2021年ESC指南中,将其改为“heart failure with mildly reduced ejection fraction”,即“射血分数轻度降低的心力衰竭”。过去认为,HFmrEF既存在收缩功能不全,也存在舒张功能障碍,可能表现以及预后其与HFpEF更相似,但是根据一些RCT研究的分析显示,HFmrEF可以从HFrEF治疗模式中得到获益,同时其临床特征与HFrEF更相似,如男性患者占比更多,年轻化以及合并冠心病倾向(50-60%),因此将其命名进行更改是在强调其与HFrEF的相似性。值得关注的是,《2021年心衰通用定义及分类》中提到的“射血分数改善的心力衰竭(HFrecEF)”在2021年ESC指南中合并到HFmrEF,此外HFpEF患者射血分数进一步下降至50%以下会再分类至HFmrEF中。HFmrEF治疗中,“金三角”和利尿剂有一定的推荐和建议,但是2021年ESC指南强调了对于窦性心律的HFmrEF患者,虽然DIG研究显示洋地黄类药物地高辛能够降低心衰再住院,但是对于死亡没有进一步的改善,甚至有增加心血管死亡事件的趋势;同时由于证据不足,伊伐布雷定也不在HFmrEF的治疗推荐之中。

二、HFrEF治疗的“金三角”到“新四联”

2021年ESC指南依然强调了HFrEF患者治疗的“金三角”基石——β受体阻滞剂、ACEI /ARNI以及MRA,同时在治疗流程中体现了“新四联”(“金三角”+SGLT2抑制剂)作为一线治疗方案,而且2021年ESC指南中指出了达格列净和恩格列净作为一线治疗的药物。在我国临床实践中,达格列净的中文说明书已经修改增加了其在心衰领域的治疗适应证,HFrEF治疗应用达格列净可能更符合治疗规范。2021年ESC指南强调了ARB是在应用ACEI和ANRI出现“严重副作用”的时候作为替代,而不是直接作为金三角中的一个,其主要原因是目前没有充分证据显示ARB能够降低HFrEF患者全因死亡,应用ARB时需要保证患者也接受β受体阻滞剂和MRA。指南中也提到了关于鸟苷酸环化酶受体激动剂维利西呱,其推荐类别IIb类,证据等级B级,基础“金三角”治疗前提下,在心衰恶化患者中可以应用;而对于伊伐布雷定的推荐与2016年指南相同。

在治疗流程上,与2016年ESC指南相比,2021年ESC指南更加简化。2016年ESC指南认为,HFrEF患者应用最大耐受量的ACEI与β受体阻滞剂后仍有症状且LVEF≤35%可加用MRA,但是2021年指南中直接将β受体阻滞剂、ACEI /ARNI以及MRA同时放在首要治疗地位,不存在这种先ACEI联合β受体阻滞剂后MRA的表述,同时也没有LVEF≤35%再加用MRA的表述,使整个治疗流程简化。在HFrEF各亚型治疗图中,“新四联”作为所有无药物禁忌症的HFrEF患者的基石,四种能够降低HFrEF全因死亡的药物齐头并进,而对某一类患者,流程图给出了明确的推荐,如容量超负荷加用利尿剂,窦性心律、LBBB、QRS间期≥150ms选择CRT-P/D,合并房颤选择抗凝治疗,合并主动脉瓣疾病应用经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 和外科主动脉瓣置换术 (SAVR)等,临床实践意义更鲜明。

三、急性心力衰竭的分类及治疗

2016年ESC指南中强调根据淤血和低灌注将急性心力衰竭分为“干”、“湿”、“冷”、“暖”,作为临床分型(Clinical profiles),在急性心力衰竭早期作为指导治疗的一种方式;在2021年ESC指南中,将急性心力衰竭分为四个临床表现(Clinical presentations):急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、孤立性右心衰竭以及心源性休克,上述四种类型的主要机制、症状主要病因、发作、血流动力学、临床表现和主要治疗在指南中以表格形式列出,帮助临床医师对不同类型的急性心力衰竭进行区别,同时每一种类型的急性心力衰竭均给出了管理流程,在药物治疗(如利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、血管加压药)和非药物治疗(如肾脏替代治疗、器械循环支持、右室辅助装置、移植)等有所侧重。急性失代偿性心力衰竭的治疗需要明确诱发因素,降低充血淤血,极少数情况下纠正低灌注;急性肺水肿的治疗包括氧疗(正压通气等)、利尿剂以及血管扩张剂(降低左室后负荷);孤立性右心衰竭的治疗中除利尿剂外还提到了强心剂(左西孟旦和磷酸二酯酶3抑制剂)等;而心源性休克的治疗比较复杂,根据是否由ACS导致或机械并发症导致,需要决定是否进行急诊PCI或外科手术等。

从以上表述中我们可以看到,2021年ESC指南做了比较多的更新,对我们认识心力衰竭及其治疗上有指导意义,也有助于我国心力衰竭防治事业的发展及我国心力衰竭指南的制订。我国心力衰竭患病人群超过890万[4],患者人数多,预后差,指南导向的药物治疗模式(GDMT)有助于改善患者预后。

专家简介

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李为民

哈尔滨医科大学附属第一医院

一级主任医师、二级教授、博士生导师,哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长,哈医大一院心血管病医院名誉院长、终身教授,享受国务院特殊津贴,卫生部有突出贡献专家,中国心衰中心联盟主席,中国老年心血管防治联盟副主委,中国老年医学会高血压分会副会长,美国心脏病学院院士(FACC),龙江名医。

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臧雁翔

哈尔滨医科大学附属第一医院

博士研究生

参考文献:

[1] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200.

[2] The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association(HFA) of the ESC. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021

[3] Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. 2021 Mar 1:S1071-9164(21)00050-6.

[4] 国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组.2020中国心力衰竭医疗质量控制报告[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,04(4):237-249.

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