经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）是一项快速发展的，治疗主动脉瓣狭窄的技术。2011年经FDA批准上市，2012年被美国医保和医疗补助服务中心（CMS）覆盖。由于技术的进步，TAVR术后死亡率及主要并发症发生率显著降低，同时TAVR术扩展至低危患者。但是，STS/ACC TVT注册研究及其他一些国际注册研究显示TAVR术后短期死亡率表现出医院特异性差异，提示在医院层面存在不同的医疗质量。作为医保初始覆盖的一部分，CMS要求美国所有TAVR术在前瞻性临床注册研究中获得，并进行1年随访。2019年，CMS公布了其2012年TAVR术覆盖范围确定的更新版，建议继续注册研究同时持续收集手术相关并发症与患者长期预后相关联的有关证据。在全国保险覆盖确定（NCD）中，CMS表示优先考虑包含患者健康预后的围术期综合指标，TAVR报销最终可能会使用医保循证决策取代数量阈值。为了帮助患者医疗选择及响应CMS指南，来自宾夕法尼亚大学医院的Desai等回顾性分析了STS/ACC TVT注册研究，开发出一项包含死亡率和严重并发症的综合评价排位法。作为综合评估中的并发症排位由校正的1年相关结局决定。每个中心经风险校正的临床结局若显著高于或低于全国平均水平（95%概率区间）被定义为差于或好于预期。该队列研究包含2015年1月1日至2017年12月31日共52561例TAVR患者。根据风险校正的1年死亡率和健康状态，研究组鉴定出除死亡率外的4项围术期并发症并纳入复合风险模型。依据严重程度经验性排名，包括脑卒中，主要的致命或致残出血，III期急性肾损伤，以及中重度瓣周反流。基于这些结局，研究组发现美国的TAVR术的医疗质量有显著的中心水平差异。总体上，好于预期的中心表现有25/301(8%)，符合预期的中心有242/301（80%），差于预期的中心有34/301（11%）。30天死亡率、脑卒中、主要的致命或致残出血、以及中重度瓣周反流更常见于差于预期的中心。模型总体可靠性好。因此研究者认为，在美国TAVR术医疗质量存在很大差异，11%的中心TAVR医疗质量低于平均水平。需进一步确定高水平或低水平中心的结构、流程及技术因素等相关因素。

山西省心血管病医院心内科 王飞 报道

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