9月4日，由启明医疗主办的“TAVR最强音”启明杯第二届病例大赛晋级赛于古都西安顺利举行，在“外防输入、内防反弹”的防疫管理大背景下，本次会议采取线上线下相结合的办会形式，多位知名TAVR领域大咖以及来自西安、成都、重庆的青年医生齐聚一堂，以参赛选手带来的病例为着眼点，倾情呈现了一场精彩绝伦的学术交流盛宴。
开场致辞
本次比赛随着西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授的开幕致辞拉开帷幕，袁祖贻教授表示，随着中国老龄化加剧，TAVR的需求量也不断提高，作为术者要做好充分准备应对这一挑战，希望本次参赛的青年术者能够借助“启明杯”比赛平台，进一步增强自身技能水平，响应国家“健康中国”的战略号召。
主持、点评嘉宾
大会主持人由西安交通大学第一附属医院韩克教授、陆军军医大学第二附属医院晋军教授以及陆军军医大学第一附属医院程伟教授担任。点评导师由重庆医科大学何泉教授、陆军军医大学第三附属医院胡义杰教授、空军军医大学西京医院李飞教授以及空军军医大学西京医院刘洋教授担任。
双微创助力纯反流、大瓣环、前列腺癌患者
陆军军医大学第一附属医院西南医院燕朝均
陆军军医大学第一附属医院西南医院燕朝均教授分享了双微创助力纯反流、大瓣环、前列腺癌患者一例。患者，男，78岁，主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣中度反流，左室增大， EF 63%，主动脉瓣峰值流速5m/s，伴有前列腺癌四期，如果先行前列腺癌根治术，手术麻醉时间大约7个小时，发生心律失常以及循环崩溃的风险比较高，所以先行TAVR可以保证患者手术安全，手术选择植入VenusA-Valve L32型号瓣膜以标准位释放，由于患者为纯反流病人瓣环比较大，瓣膜下滑了一定距离，导致出现明显的瓣周漏，决定采取瓣中瓣手术策略，植入VenusA-Valve L32型号瓣膜以标准位释放，手术结果良好。
燕朝均教授总结，纯反流的病人由于瓣叶无钙化，根部结构大，无有利锚定区域，瓣膜下滑导致三度的风险高，在术前一定要做好CT评估，术中可将输送器贴至小弯侧，方便随时牵拉，提前做好瓣中瓣的准备，最大限度上保证手术安全。
横位心主动脉瓣关闭不全TAVR患者一例
成都市第五医院赖前成
成都市第五医院赖前成教授分享了一例横位心主动脉瓣关闭不全TAVR病例。患者，女，79岁，主动瓣重度关闭不全并轻度狭窄，瓣叶局部增厚，左冠高度为9.9mm，可能存在冠脉风险，通过术中球囊预扩进一步判断堵塞风险，心脏角度为64°。手术选用右侧股动脉作为主入路，使用22mm球囊预扩之后，左冠脉显影不理想，进行冠脉预保护后，植入VenusA-Valve L26型号瓣膜，采取标准位释放，术后无明显瓣周漏。
赖前成教授总结，本次手术难点在于主动脉反流患者，瓣环通常比较大，且没有瓣叶钙化、明显增厚或交界粘连，人工瓣膜锚定困难，释放过程中容易向下移位或向上跳出，因此术前的CT分析对手术成功非常关键。
烟囱技术辅助TAVR治疗冠脉高风险主动脉瓣重度狭窄一例
西安交通大学第一附属医院张勇
西安交通大学第一附属医院张勇教授分享了烟囱技术辅助TAVR治疗冠脉高风险主动脉瓣重度狭窄一例。患者，女，75岁，主动脉瓣重度狭窄并少量反流，轻度钙化，EF 75%，主动脉瓣峰值流速4.51m/s，主动脉瓣跨瓣压差42mmHg，左冠开口高度5.3mm，左冠瓣叶长度10.9mm，主动脉窦内径平均23mm，STJ平均内径23.1mm，该患者左冠开口低，瓣叶长，主动脉窦结构小，闭塞风险极高，手术采用18mm球囊预扩，左冠脉显影差，植入烟囱支架进行冠脉保护，植入VenusA-Valve L23号瓣膜采取标准位释放，术后超声提示情况良好，主动脉瓣峰值流速 0.4m/s，主动脉瓣跨瓣压差9mmHg 。
张勇教授总结，TAVR术前应进行仔细评估，对于冠脉闭塞高风险患者注意采取合适的冠脉保护策略，对于高危患者，尽管手术风险高，但患者获益大，而一台成功的TAVR手术离不开团队的每一位人员。
心衰、低EF值遇上主动脉瓣狭窄TAVR一例
绵阳四零四医院吴旭
绵阳四零四医院吴旭教授分享了心衰、低EF值遇上主动脉瓣狭窄TAVR一例。患者，男，78岁，TYPE1型二叶瓣主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流，中度钙化，全心衰，心功能IV级，全心增大，有气促、胸闷、心悸症状，瓣口最大血流速度4.39m/s，平均跨瓣压差77mmHg，EF20.7%，伴有2型糖尿病。手术采用右侧股动脉作为主入路（切开），左侧股动静脉建立外周体外循环备用，选择numed23球囊预扩，情况良好，植入VenusA-Valve L29号瓣膜采取高位释放，术后瓣口最大血流速度2.5m/s ，平均跨瓣压差25mmHg ，EF43%，患者情况得到明显改善。
吴旭教授总结，该患者主动脉瓣瓣环径和左室流出道大，瓣下锚定力量不足，且稍呈火山口形，释放瓣膜要考虑下滑的风险，对于心功能差的情况，要考虑术中有循环崩溃的风险，提前准备ECMO。
柿子一定要挑软的捏吗？一例重度AS合并冠脉患者的处理策略
空军军医大学西京医院王博
空军军医大学西京医院的王博教授分享了SAS合并CAD心衰患者的处理策略。患者，女性，76岁，重度主动脉瓣狭窄合并心衰，入院之后药物治疗患者情况无明显改善，EF32%，主动脉瓣口面积0.8cm²，主动脉瓣口峰值血流速度4.72cm/s，平均跨瓣压差为73mmHg，患者右冠脉存在较为严重的钙化，采用先行PCI再行TAVR的手术策略，预置ECMO防止患者循环崩溃，采用Numed18球囊进行球扩，选择L26号瓣膜在Snare辅助下进行植入，术后结果良好，无明显反流，平均跨瓣压差为4mmHg。
王博教授总结，对于有冠脉风险的主动脉瓣狭窄的患者要充分考虑血流动力学的影响，预先建立外周体外循环效果比发生循环崩溃后建立外周循环效果更优，PCI前采用小球囊扩张可以有效降低循环崩溃的风险。
AS合并ACS：一站式PCI+TAVR
重庆医科大学附属第一医院杨渊
重庆医科大学第一附属医院杨渊教授分享了AS合并ACS：一站式PCI+TAVR一例，患者男性73岁，主动脉重度狭窄伴中度关闭不全，合并有高血压、糖尿病、冠心病和房颤。综合评估后患者拟行PCI+TAVR手术，采取先PCI后TAVR的手术策略，术中采用Numed22球囊进行预扩，选择L26号瓣膜进行植入，术后患者的心功能从38%提升到了56%，得到了很好的预后结果。
杨渊教授总结，这个病例冠脉病变比较严重，所以采用了PCI+TAVR一站式手术策略，保证了患者手术安全和手术获益，而整个手术的成功离不开手术团队成员的协助配合。
主动脉瓣狭窄严重钙化重度狭窄合并急性心梗TAVR一例
西安交通大学第一附属医院吴岳
西安交通大学第一附属医院吴岳教授分享主动脉瓣重度狭窄合并急性心梗TAVR一例。患者男性65岁，主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全。主动脉最大瓣口流速4m/s，跨瓣压差112mmHg。外科评估为外科手术高位患者，故行TAVR手术。患者主动脉瓣环平均径32.3mm，左室流出道平均径35.1mm。窦管结合37.4mm，升主动脉平均直径43.4mm。结构较大，对于植入瓣膜的锚定是一个非常大的挑战，但瓣上的钙化积分高达了3488.4且为环状钙化，给瓣膜植入带来了一线希望。经过讨论，决定采用25mm的球囊进行预扩，选择L29号瓣膜，术后瓣口流速降到了2.5m/s，跨瓣压差降到了4mmHg，患者的预后良好。
吴岳教授总结：对于TYPE0型二叶瓣合并重度钙化的患者，建议采用自膨瓣行TAVR手术，这类患者采用自膨瓣相对与球扩瓣会更加的稳定和更大的容错空间。对于狭窄病人是有可能出现心梗症状的，也是我们判断狭窄病人要注意的要点。
二尖瓣机械瓣后TAVR一例
重庆市人民医院陈灏
重庆市人民医院陈灏教授分享了一例二尖瓣置换术后的TAVR，患者女性79岁，主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全，合并有慢阻肺、冠心病和肾功能中度不全。患者术前EF值较底经多巴酚丁胺实验EF提高到正常值，主动脉跨瓣压差达到了69mmHg，外科评估为外科手术高危患者。经过对患者两年彩超进行分析，确定是主瓣狭窄引起的症状，最终决定行TAVR手术。患者为风心病患者，瓣叶较滑，且考虑到瓣膜下滑对二尖瓣可能造成较为严重的后果，采用VenusA-Plus L26号瓣膜进行植入，在定位不准时可进行回收。术中采用小弯侧释放，瓣膜植入后多角度观察支架对二尖瓣对影响，术后没有反流，二尖瓣没有受到影响，通过两个月的术后随访患者预后良好心功能得到了改善，生活质量得到了提高。
陈灏教授总结，对于二尖瓣置换术后的患者我们要考虑的主要是二尖瓣和主瓣环的角度、导丝和导管对二尖瓣的影响以及瓣膜植入后的位置对于二尖瓣的影响。这个病例术前进行了详细的评估，进行了充分的准备，术中也做的非常的到位，是一个非常标准的二尖瓣置换术后的一个病例。
多瓣膜病的介入治疗新思路
陕西省人民医院潘硕
陕西省人民医院潘硕教授分享了一例联合瓣膜疾病的病例，男性患者，62岁，重度主动脉瓣狭窄合并重度二尖瓣狭窄，伴风心病。经过术前多次讨论决定首先进行二尖瓣PBMV术，成功解除二尖瓣狭窄，然后再进行TAVR，植入VenusA - L26瓣膜，主动脉瓣跨瓣压差从术前45mmHg降低到5mmHg，术后一个月和一年随访数据显示主动脉瓣和二尖瓣狭窄基本解除，无复发。
潘硕教授总结，通过该病例，开启了内科治疗联合瓣膜疾病的新尝试，取得了很好的疗效。双瓣狭窄最常规的处理是外科换瓣，但对于不愿意接受外科开胸或外科手术中高危患者，采用二尖瓣球扩加TAVR的介入治疗，也不失是一个非常安全和有效的治疗策略。
合并急性冠脉综合征的TAVR一例
西南医科大学附属医院诸波
西南医科大学附属医院诸波教授分享了一例重度主动脉瓣狭窄合并急性冠脉综合征的病例，男性患者，69岁，重度AS伴轻度反流，风心病，合并急性冠脉综合征，EF50%, 升主增宽，横位心，经综合考虑，优先进行PCI手术解决冠脉问题，然后再对患者CT评估进行TAVR手术，在圈套器辅助下植入VenusA - L29瓣膜，狭窄解除，基本无反流。PCI术后使用DAPT双抗治疗，发现有术后出血的情况，进行了补血处理。围术期观察有传导阻滞征兆，果断植入起搏器，以防后患。
诸波教授总结，对于横位心加升主扩张患者，应采用Snare辅助器械跨瓣更容易，能降低升主动脉血管并发症的发生几率。对于重度AS合并冠心病患者，如果是冠脉重度狭窄需处理，孰先孰后存在争议，如果是冠脉中度狭窄可先进行TAVR再功能评估，对于高危起搏器植入患者应遵循指南，积极植入。
剑走偏锋，如履薄冰
陆军军医大学第二附属医院新桥医院王勇
陆军军医大学第二附属医院新桥医院王勇教授分享了一例重度AS导致心源性休克伴肾衰竭，情况紧急下进行急诊TAVR，男性患者，65岁，近一个月症状明显加剧，由于是紧急TAVR手术，所以CT数据不全，手术是在超声引导下穿刺,提前预装L26和L29瓣膜，术中根据球扩确定植入VenusA-L26瓣膜，跨瓣压差由术前110mmHg降至13mmHg,狭窄解除，患者症状明显改善。
王勇教授总结，对于临床非常凶险的重度AS伴心源性休克的患者，急诊TAVR可以起到关键作用，另外要谨慎尝试扩血管药物。
导师点评
各位参赛选手把临床遇到的实际病例，从患者的背景信息、手术策略、治疗过程、预后结果以及亮点总结等方面进行剖析讲解，点评专家则针对每个病例的治疗思路与选手展开讨论，畅所欲言的现场在精彩问答之间不断碰撞出TAVR治疗思辨之光，令线上线下的医师们意犹未尽。
比赛结果
历经四个小时的激烈角逐，点评导师通过每位选手的病例汇报、病例提问以及演讲风采三项内容进行综合评估，最终空军军医大学西京医院的王博教授、西安交通大学第一附属医院的张勇教授、陆军军医大学第二附属医院新桥医院王勇教授夺得了前三甲！
总结致辞
至此，“TAVR最强音”启明杯第二届病例大赛西安站晋级赛圆满落幕。