患者84岁女性，主诉“反复胸闷、气短1月，加重15小时”入院。患者近一个月反复发生胸闷，气短，常在轻微活动或劳累时发生，每次持续数分钟至半小时不等，休息后可缓解，未进一步就诊。15小时前入厕后突发恶心、喘息，症状逐渐加重，不能自行缓解，伴不能平卧，就诊我院急诊。

既往：2型糖尿病20余年，高血压病17年，CKD 4期（Cr 120-170umol/l）；否认烟酒嗜好，否认家族遗传疾病史及风湿性疾病史。

入院查体：血压112/63mmHg，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区均可闻及3-4级收缩期杂音；双肺均闻及广泛性湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢对称性可凹形水肿。

入院后查NTproBNP最高16496pg/ml，cTNI峰值33.68ng/ml，CK峰值1045U/L；HGB 78g/L，CRE 141-201umol/L（Ccr 20-30ml/min）。ECG提示广泛导联T波倒置，胸片提示肺水肿，动脉血气分析提示呼吸性合并代谢性酸中毒。

图1 入院心电图

经胸超声心动图显示LVEF 55%，主动脉瓣钙化伴重度狭窄，主动脉瓣前向流速4.4m/s，峰值跨瓣压差78mmHg，平均跨瓣压差54mmHg,连续方程法测瓣膜面积约0.67cm2；主动脉瓣轻度关闭不全，左房扩大（37×41mm），左室肥厚（最厚处约16mm），二尖瓣环钙化，二尖瓣三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，少量心包积液，静息状态未见明确节段性室壁运动异常。

结合临床表现及实验室检查，入院考虑主动脉瓣重度狭窄、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性左心功能不全、急性呼吸衰竭、中度贫血及其他基础疾病史。予无创呼吸机辅助通气、控制感染、冠心病二级预防、改善心功能、纠正贫血等治疗后，患者喘息症状改善，可平卧，休息状态未再诉胸闷。

经与患者及家属反复沟通，拟定先行CAG明确冠脉病变情况。CAG结果提示：左主干+三支病变，右冠优势型；LM钙化明显伴开口75%狭窄；p-mLAD 75-90%狭窄；dLCX及OM2分别50%狭窄；osRCA 75-90%狭窄，mRCA 50%狭窄。

动图1　术前冠脉造影

动图1-A　左冠脉造影：足位；

动图1-B　左冠脉造影：头位；

动图1-C　右冠脉造影：左前斜位

三叶瓣，轻度钙化，可见钙化相对均匀分布在三侧瓣叶，瓣环直径不大。左冠开口位置较低，右冠开口高度可，法式窦结构小。轻度横位心，左心室形态大小可，心肌可见增厚，升主动脉未见扩张，双侧股动脉均可作为主入路。

图2-A　瓣环测量：18.2×22.7mm，P=64.4mm

图2-B　瓦氏窦测量：24.3×25.8×23.6mm

图2-C　窦管交接区测量：23.6×25.1mm

图2-D　左室流出道测量：13.2×23.4mm，P=58.5mm

图2-E　升主动脉测量：32.8×33.2mm

图2-F　虚拟瓣叶形态及钙化分布

图2　术前CT测量

图3-A　瓣环上2mm

图3-B　瓣环上6mm

图3-C　瓣环上8mm

图3　主动脉根部多平面测量

图4-A　右冠开口高度13.2mm

图4-B　左冠开口高度9.0mm

图4-C　左心室形态，心腔不小，心肌增厚

图4-D　双股动脉入路均可，直径7mm以上

图4　冠脉及外周入路评估

1、患者主动脉瓣重度狭窄合并心衰症状，瓣膜置换指征明确，STS评分9.5分，为外科手术高危人群；

2、本次住院合并急性冠脉综合征，造影证实冠脉病变严重，双侧冠脉开口严重狭窄，冠脉血运重建指征明确；

3、患者高龄、虚弱、严重肾功能不全、基础疾病多，SAVR高危，反复与患者及家属沟通PCI+TAVR及CABG+SAVR手术获益及风险，患者及家属接受PCI+TAVR一站式手术；

4、患者外周血管条件可，RFA作主入路，LFA作副入路；拟术中先处理双侧冠脉开口病变，再植入Venus-A 23mm人工瓣膜。患者主动脉根部结构小，法氏窦直径不大，左冠开口位置偏低，须警惕冠脉阻塞风险。术中尽量减少造影剂用量，术后床旁血滤。

1、穿刺双侧股总动脉，右股动脉作为主路径，左股动脉作为辅路径。

2、经右股动脉置入22F大鞘，7F鞘管插入22F大鞘中。7F JR4.0指引导管至右冠开口，预扩张后，植入Integrity 3.5-12mm支架于osRCA病变处，残余狭窄小于20%，TIMI血流3级。更换6F JL4.0SH指引导管至左冠开口处，IVUS检查提示LM开口最小CSA 2.54mm2，局部大于270°钙化，参照血管直径约4.5mm；预扩张后于LM-pLAD病变处植入Xience Xpedition4.0-15mm支架，后扩张后，IVUS提示支架贴壁良好，造影示残余狭窄小于10%，TIMI血流3级。

3、直头导丝跨瓣后，更换Cook Lunderquist导丝进入左室心尖部；应用Numed Z-Med-II 20-40mm球囊于主动脉瓣扩张，扩张时无明显腰征及主动脉瓣反流，冠脉开口无受累。

4、根据术前CT评估，植入Venus-A 23mm瓣膜，于高位释放，但瓣上结构经球囊扩张后失去锚定能力，瓣膜上移。瓣膜裙边部分释放后瓣膜滑出，回撤至腹主动脉回纳入系统，撤出体外。

5、考虑瓣上4mm最窄位置已失去锚定能力，更换Venus-A 26mm瓣膜，跨瓣、定位，标记点位于虚拟瓣环线，主动脉根部造影，确认瓣膜位置，逐步释放瓣膜，瓣膜裙部及花冠部扩张完全。

6、交换猪尾导管，测左室压力168/14mmHg，桡动脉压力179/61mmHg，主动脉根部造影见少量主动脉瓣反流；食道超声见瓣膜膨胀及形态良好，瓣周少量反流。术中检测ACT250-320S，共用造影剂450ml。

动图2-A　osRCAPCI术后

动图2-B　PCI术前LAD-LMIVUS评估

动图2-C　LM-pLADPCI术后（足位）

动图2-D　LM-pLADPCI术后（头位）

动图2-E　20mm球囊扩张，无明显腰征及主动脉瓣反流，冠脉开口无受累

动图2-F　23mm瓣膜脱出，撤出体外

动图2-G　更换26mm瓣膜，稍高位释放，最终位置左冠窦深度2mm无冠窦位置接近0位

动图2-H　瓣膜释放，形态理想，主动脉根部造影见少量主动脉瓣反流

动图2　PCI+TAVR手术过程

术后床旁血滤一周后停血滤，出院后继续双联抗血小板治疗，无心绞痛发作。术后3月复查心脏超声主动脉瓣无跨瓣压差，无返流。

术后4月再发胸闷入院，cTnI 最高14.7 ng/ml，入院诊断：NSTEMI、TAVR术后，行急诊CAG显示LM支架开口75%狭窄，TIMI血流2-3级，RCA支架通畅，TIMI血流3级。造影后考虑冠脉血流通畅，暂予药物治疗。但患者仍频发心绞痛伴心电图ST-T动态改变。遂决定行再次血运重建。

6F JL 3.5导引导管不能到位，更换6F JL 4.0导引导管，多次调整Terumo runthrough导丝跨过瓣膜网眼进入LCX，经1.5、2.0、2.5普通球囊及3.0mm高压球囊逐级扩张，IVUS提示LM中远段支架贴壁良好，导丝通过支架近端网眼，支架近中段两层支架受压明显，支架开口局部见可疑原瓣叶组织，支架最小CSA 2.43mm2。导引导管支撑差，将Guidezila导管穿过瓣膜支架网眼送至冠脉开口，植入Integrity 4.0*15mm支架于LM近端，支架突出冠脉开口于左冠窦内约1/3，后扩张后，残余狭窄小于10%，TIMI血流3级，复查IVUS见原最小CSA恢复至7.15mm2。术后心绞痛症状未再发作，心电图T波倒置恢复直立。

动图3-A　急诊CAG左冠造影提示LM支架内再狭窄，血流TIMI2-3级

动图3-B　急诊CAG右冠支架通畅，血流TIMI3级

动图3-C　JL4.0指引导管达左冠口，Pilot150导引导丝送至LCX远端

动图3-D　1.5、2.0、2.5、3.0m高压球囊逐级扩张后

动图3-E　IVUS提示LM支架内再狭窄

动图3-F　送入6FGuidezila导管

动图3-G　PCI术后左冠造影

动图3-H　PCI术后复查IVUS

动图3　再次PCI手术过程

图5　复盘再次PCI及IVUS影像。A、左冠造影；B、IVUS提示支架内再狭窄，最小CSA2.43mm2；C、再次植入支架，覆盖原LM支架；D、支架植入并后扩张后；E、术后复查IVUS，最小CSA7.15mm2；F、演示冠脉支架和植入主动脉瓣的位置关系。

图6　术后随访心电图

1、病例难点：

①高龄女性患者，合并多种内科疾病，双侧冠脉开口严重狭窄伴钙化合并主动脉瓣严重狭窄，外科手术风险高。一站式PCI+TAVR增加了手术的操作难度。

②主动脉根部结构小，瓣环直径不大，法氏窦直径小,左冠高度偏低,冠脉阻塞风险高。

③自体瓣膜钙化较轻，摩擦力较小，瓣膜容易滑动；球囊扩张后主动脉根部结构改变，锚定位置出现变化，小号瓣膜可能会定位困难。

2、术后总结：

①TAVR术前应充分分析CT测量结果，对于主动脉根部结构小，冠脉阻塞风险高的患者，应作好充分预案，必要时行冠脉保护。

②术中出现意外时，要根据术中情况，当机立断调整手术策略，确保患者安全。对于冠脉阻塞风险高的患者应在瓣膜释放后行选择性冠脉造影，确保冠脉开口未受累。

③这类患者须警惕冠脉延迟闭塞的风险，当高度怀疑冠脉延迟闭塞时，应尽快行选择性冠状动脉造影，如果有可疑冠脉开口受累，应多体位投照以明确。一旦明确受累，应行紧急开窗支架植入。导引导管及导丝的选择与常规PCI略有不同，多选用支撑力不强的JL导引导管，为增加支撑，Guidezila导管是一个选择。支架定位应确保支架的一部分在主动脉窦内。

④本例患者一站式术中，LM预扩后如果先采取预埋支架，待瓣膜预扩或瓣架释放后再评估冠脉是否受累，或再释放瓣膜，也许能降低TVAR术后冠脉开口延迟闭塞的风险。

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