2021年10月15日浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授带领心脏瓣膜介入团队在中国结构周2021暨第五届中国国际结构性心脏病会议上展示了1例TAVR手术直播。本次手术直播邀请了天津市胸科医院陈庆良教授，北京积水潭医院刘巍教授，中国医学科学院阜外医院吴永健教授，首都医科大学附属北京安贞医院阴赪茜教授，（排名不分先后，按拼音字母排序）莅临线上进行讨论和分享。
病例介绍
患者69岁男性，149cm/65kg，BMI 29.3。
主诉：活动时胸闷3月。
主要检查：Hb 155g/l，Cr 73μmol/L，eGFR 90 mL/min，NT proBNP 1327pg/ml。
心电图：心房颤动，多源性室性早搏824次，ST-T改变。
心超：主动脉瓣二瓣化畸形，中度狭窄（ Vmax 3.83m/s，PGmax 58mmHg，PGmean 36mmHg，AVA（VTI）1.28c㎡ ），中重度关闭不全（反流颈宽 6.5mm，反流汇聚区半径 9.1mm，EROA 0.39c㎡ ，反流量77.75ml）；二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全；左室增大，室壁运动不协调，收缩功能减低；LVIDd 60.3mm，LVIDs 44.7mm，EF 50%。
主动脉根部CT：TYPE1型二叶瓣，轻度钙化，左右可见非钙化融合，冠脉开口高度可（左冠 15.8mm，右冠 16.6mm），法式窦结构大，左室大小可，升主动脉可见增宽，最宽处约45.7mm，腹主动脉、胸主动脉可见扭曲，双侧股动脉直径均可。
胸部CT和肺功能：左肺下叶结节，支气管炎，轻度阻塞性通气功能障碍。
头颅MRI：两侧额叶白质少量缺血灶。STS评分 1.46%。
心超
CT分析
手术策略
傅国胜教授TAVR团队术前进行讨论和评估：患者69 岁，症状明显，心超提示主动脉瓣中度狭窄伴中重度反流，EF 50%。脊柱侧弯明显，考虑外科术后恢复并结合患者意愿，TAVR指征明确。从主动脉根部结构看，这个病例是一个TYPE1型二叶瓣，左右可见非钙化融合。钙化轻，从心超看瓣叶活动受限不明显，瓣口面积1.28c㎡。拟右股动脉作为主入路，不予球囊预扩，植入VenusA-plus L29瓣膜。
手术直播记实
VenusA-plus L29瓣膜，0位释放，术中反复造影确定位置，精准释放。瓣膜释放后心超及造影提示无瓣周漏，无返流，术后即刻测跨瓣压差3mmHg。患者生命体征平稳，手术取得圆满成功。
手术点评及讨论
傅国胜教授感谢结构周邀请浙大邵逸夫医院参加学术活动，特别荣幸能与大家一起讨论，共同进步。本中心TAVR工作的顺利开展获益于国内各大瓣膜中心的技术指导和经验分享，也离不开心内科各位同仁及心脏外科、超声科、介入影像科、麻醉科、手术室、监护室等多个专业的跨学科团队的通力合作。
针对该病例各位专家积极讨论并提出中肯建议。中国医学科学院阜外医院吴永健教授指出：随着TAVR技术不断成熟，TAVR指针也在不断更新。从一开始要求手术禁忌或手术高危，到现在强调多学科共同临床决策，综合评估手术相关风险和患者获益来选择治疗方案。这个病例患者69岁，虽然STS评分属于手术低风险患者，心超提示主动脉瓣中度狭窄伴中重度反流，但是EF50%，提示心功能受损。另外考虑病人脊柱侧弯明显，外科手术难度加大，恢复时间也会更长，TAVR手术是更好的选择。结合病人意愿以及以上因素综合考虑，TAVR有明确适应症。
在场专家对是否需要球囊预扩和瓣膜定位进行了激烈的讨论。大家一致认为：如果病例钙化重，钙化不对称，瓣叶活动度差，需要球囊bloomsizing确定型号等情况，球囊预扩是应该被考虑的。根据数据统计，国内进行球囊预扩的病例约占90%，国外进行球囊预扩病例约占30%，主要因为国内病例钙化程度比西方国家重，需要球囊预扩的病例会大大增加。另外，二叶瓣更强调瓣上结构，因为二叶瓣钙化从瓣叶开始，瓣叶钙化提供锚定区，导致瓣膜锚定区上移。在瓣膜释放过程中，瓣膜往往会受到较大的往下的压力，释放难度加大，瓣膜容易下移。对于二叶瓣结构往往会选择高位或者0位释放。该病例为TYPE1型二叶瓣，钙化轻，瓣叶活动可，虽然不进行球囊预扩，但是选择了可回收瓣膜，有机会多次调整瓣膜位置，也增加了术者的信心。
这台左右非钙化融合的TYPE1型二叶瓣手术的顺利完成，充分展示了术者和专家们对特殊解剖结构患者的手术策略制定和瓣膜锚定位置选择的深度考量，赢得了在线同道的广泛关注和热议。浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授带领的心脏瓣膜介入团队会继续努力推广 TAVR 治疗技术，推动中国结构领域事业的发展，造福广大心脏瓣膜疾病患者。
专家简介
留德医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师、浙江大学“求是”特聘医师、FACC、FESC、FSCAI、FAPSIC、FAPHA。