专家简介
硕士,主管技师,首都医科大学附属北京安贞医院检验科出凝血实验室负责人,目前主持一项国家自然科学基金青年项目,同时参与多项科研项目,近年以第一作者发表SCI论著两篇、核心期刊论著一篇,参与编写《实时荧光PCR技术》、《指标诊断学》两部著作。
相关病史
男,56岁,既往史:高血压10年,糖尿病5年,吸烟20年。
入院前20天的PCI史
入院心电图
左室舒末内径 58mm;左室室壁瘤 48*34mm;左室内血栓 44*28mm;EF 25%。
入院前抗栓治疗方案
心源性休克;2型糖尿病;高血压3级 极髙危;冠状动脉粥样硬化性心脏病;反复急性下壁、正后壁、广泛前壁心肌梗死;室壁瘤形成;左室内血栓;Killip IV级。
问题与讨论1:
完善实验室检查
反复出现支架内血栓伴急性心肌梗死
常规检测:血常规、生化、免疫
1.常规凝血项目的动态监测
2.血栓四项的动态监测
3.抗磷脂抗体和狼疮抗凝物检测
4.血小板聚集率检测
5. 药物代谢基因型检测
6.凝血因子、血栓弹力图…..
出凝血实验室检测
CYP2C19基因型检测:
检测结果:*1*2(636GG,681GA)
氯吡格雷中代谢:将氯吡格雷转化为活性产物的能力中等,药效下降,建议增加剂量或更换药物进行抗血小板聚集治疗。
抗栓方案中氯吡格雷150 mg QD替换为替格瑞洛90 mg BID
入院后其他实验室检查:
感染:WBC 18.18G/L;NE 90.9%;
贫血:HGB 107g/l;
血小板减低:PLT 43.0G/L;
AMI:TnI 12.12ng/ml;
肾功能不全:Cr 140umol/L;BUN 13.9mmol/L;
低蛋白血症:Albumin 22.7g/L;
问题与讨论2:
患者为何出现新发血小板减低,可能的因素有哪些,需要进一步做哪些实验室检查?
血小板减少的原因:
概述:什么是HIT?:
诊断—— 4T’s评分法:
诊断—— 实验室检查:
免疫比浊法检测总肝素相关的HIT抗体
结果:5.2 U/ml (参考区间:<1 U/ml)
病例小结:
血小板减少、支架内反复血栓形成和急性心梗
问题与讨论3:
根据以上分析,接下来应对患者采取何种治疗方案?应进行哪些实验室指标的持续监测?
Medicine:多巴胺维持血压;抗栓治疗;抗心衰治疗;抗感染治疗 ;
IABP:Heart rate tracking 1:1
ECMO:4044rev 3.5L/min
Ventilator:SIMV + Pressure Surport;RR 8/min PEEP 6 FiO 40% ;Inspiration Pressure 4 Mve 3.6L。
监测指标:PLT+常规凝血项+血栓四项+ACT+TEG
初始剂量维持目标:APTT于基线的1.5-2.5倍,ACT>300S
再次血运重建治疗:
LAD: 替罗非班 10ml RCA: 替罗非班 6ml 血栓抽吸装置: PCAB 3060。
治疗及预后:
跟踪随访——9 months later:
总结和感悟: