梅开二度,再下一城:兰州大学第一医院成功应用SAPIEN 3瓣膜 ¹ 完成一例二叶瓣TAVR
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近日,兰州大学第一医院心脏中心导管室内再传佳音,白明教授领衔的结构性心脏病团队运用SAPIEN 3瓣膜挑战完成一例高龄横位心并二叶瓣患者TAVR手术。据悉,此前白明教授团队已经应用SAPIEN 3瓣膜成功开展一例复杂TAVR手术,这次是第二次运用SAPIEN 3瓣膜完成手术。

精准定位,灵巧过关:二叶瓣患者重获“心”生
患者为87岁老年男性,既往COPD、高血压病、起搏器病史,近2年间断出现呼吸困难,扩张支气管、化痰、利尿等药物治疗缓解不理想,出现心包积液及双侧胸腔积液,本次因入院前1周加重入院。
白明教授在采访中表示,此次手术有三大主要难点:
1. Type 1型二叶式主动脉瓣 
2. 高龄、高钙化、心功能差 
3. 术中一过性循环崩溃
手术过程

结合患者术前影像学检查结果,手术团队决定先采用23mm球囊进行预扩,根据结果选择瓣膜型号。经股动脉建立血管入路,置入14F eSheath血管鞘,在180bpm快速起搏下,使用23mm预扩球囊对自体瓣膜进行预扩张。

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23mm球囊预扩效果


由于患者预扩后没有明显的腰部特征,最终选择常规的26mm瓣膜。使用输送系统装载26mm的SAPIEN 3瓣膜,借助双重调弯功能顺利通过主动脉弓并跨过自体瓣膜,将球囊拉入支架瓣膜内时,因患者重度横位心,回拉时瓣膜支架嵌入推送杆以内,导致球囊难以到位,手术团队反复推送调整,最终顺利到位。

图片大角度横位心反复推送调整球囊

精确定位释放位置之后,在180bpm快速起搏下展开释放瓣膜,造影检查确定无瓣周漏及中心返流发生,瓣膜植入成功。

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瓣膜释放

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最终植入效果

一波三折,沉着应对上演化险为夷

“患者年龄比较大,出现意外情况的风险就比较大。”整个手术过程白明教授和团队步步为营,小心谨慎。

术前,白明教授带领团队成员进行细致准备,以便应对术中可能出现的突发状况。针对这种高龄心功能比较差的病人,首先常规备用ECMO。据了解,兰州大学第一医院的ECMO团队是心内科自己的团队,已有两百多例的使用经验,在十分钟内就可以迅速建立通道。
同时根据患者情况,白明教授带领团队成员在入路问题上做了一些判断。虽说按照既定的手术策略,但瓣膜植入的过程中,还是出现了一点小插曲。患者横位心角度比较大,对术者提出了挑战。将球囊拉入到支架瓣膜之内时,拉的过程因为角度问题,球囊没有顺利拉到支架瓣膜内。

“在血管很直的地方容易拉进来,但此例患者有一个大的扭曲,所以产生一定角度,拉的时候瓣膜支架嵌入到推送杆以内,导致球囊拉的时候始终不能到位。”

面对状况,白明教授带领团队成员沉着应对,凭借熟练的操作经验,经过反复推送调整、旋转以后,最终完成了这个步骤,整个瓣膜植入过程耗时20分钟左右。
一波刚平一波又起,术中的意外总是不可避免。患者在完成瓣膜植入后,突发低血压,心脏博动一度非常微弱。
白明教授团队迅速应对,在准备ECMO的同时进行药物治疗,一两分钟后,患者血压逐渐通过药物治疗恢复到正常水平。

白明教授说道,“这是瓣膜植入后突发的一个状态,移过去心功能有弱化,但通过药物治疗,病人最终恢复了血压,可以说是有惊无险。”

患者目前恢复情况良好,心功能比之前有明显改善,没有发生传导阻滞、瓣膜返流等情况,已经能下地活动了。

选择对的,为成功保驾护航

当前国内应用球囊扩张式瓣膜治疗二叶式主动脉瓣狭窄的经验相对较少,但这是白明教授团队第二次用SAPIEN 3瓣膜治疗二叶瓣患者。
术后,白明教授提到了对瓣膜选择的思考。
根据患者的钙化严重程度、反流等情况,最担心的问题还是如果瓣膜选择不合适,可能出现瓣环破裂的情况。所以遵循使用原则,首先还是选择偏小一点的瓣膜。外通过球囊预扩张来预判瓣环钙化以及腰部狭窄情况,再来决定到底选择多大的瓣环。
SAPIEN 3瓣膜可调弯、相对直径比较细,而且可以通过球囊充盈度来微调大小,满足了白明教授团队此次手术对瓣膜选择的要求。

白明教授表示,“基于患者的特殊性,选择球扩式可调弯的SAPIEN 3瓣膜,有利于复杂TAVR手术的完成,相对会得到一个很好的效果。而且患者瓣膜钙化较重,所以在扩张的时候,要万分小心翼翼。”

术中,先用23mm的球囊进行预扩,判断患者的腰部情况再来决定最终瓣膜给多少造影剂充裕,由于患者在扩张后没有明显的腰部特征,最终选择常规的26mm瓣膜,在完全充裕的状态下释放。而且SAPIEN 3瓣膜容易操作,定位清晰,只要定好位置,把角度打合适,球囊打起来就可以很精确地放进去,大大减少瓣膜脱位的风险。

“球扩瓣的出现,为不同情况的病人提供了更多选择。”

积累经验,走专业化全面发展的路线

手术的化险为夷,离不开白明教授团队面对意外冷静谨慎的良好心态,以及SAPIEN 3瓣膜优异的临床表现,更不离开术者熟练的操作技巧。

据白明教授介绍,兰州大学第一医院结构性心脏病诊疗团队自2004年就开始进行结构性心脏病的治疗,但当时仅限于血动脉导管、肺动脉狭窄扩张等。

随着器械和技术的进展,白明教授带领团队成员不断突破,创造了甘肃省内多个首次。

2016年,在兰州大学第一医院新落成的心脏中心导管室内完成了甘肃省第一例左心耳封堵术;

2018年,完成了甘肃省内第一例TAVR手术;

2020年,凭借团队前期丰富扎实的知识积累(去往美国、台湾等很多中心学习培训),可以开始独立开展TAVR。

今年兰州大学第一医院心脏中心已累计完成70多例TAVR,包括抢救性急诊的、高龄复杂的TAVR植入,以及合并其他疾病临床情况复杂的TAVR患者,都是兰州大学第一医院心脏中心团队独立完成的,整个团队TAVR手术水平已经趋于成熟。

对于团队的未来发展,白明教授表示,“未来不只要手术做得好,还要产学研等整体技术水平共同提高。”

3D打印、软件分析等一些新技术,白明教授带领团队成员都在进行创新性探索,科研临床方面,也在做一些有益尝试。

同时,尽量把做过的每一例手术都纳入临床研究项目,“希望以后不管是做单中心也好,还是对可能涉及多中心的临床研究方面,能够起到很好的作用。”

作为国家结构心脏病的培训基地,兰州大学第一医院心脏中心一批青年术者正在“养成”中,兰州大学第一医院心脏中心的未来,值得期待。

专家 简介


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主任医师,医学博士,教授,硕士生导师,兰州大学第一医院副院长;甘肃省医学会心血管病专业委员会主任委员;甘肃省心血管疾病重点实验室主任;甘肃省心血管介入专业质控中心主任;甘肃省领军人才;甘肃省卫生健康行业骨干人才;中国医师协会心律学专业委员会委员;中国医师协会胸痛专业委员会委员;中国胸痛中心认证专家;国家卫健委冠心病、心律失常及先心病介入培训基地导师。

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注释:
1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统,注册证编号:国械注进20203130291。


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