患者主动脉根部、冠状动脉、主动脉增强CT扫描，通过专业评估软件分析提示该患者主动脉瓣为功能型二叶瓣、中度钙化，左右冠窦可见融合、瓦氏窦结构较大，左右冠开口高度尚可，升主动脉最宽处约42.9mm，左室明显扩大。主动脉瓣环平均径约26.3mm，流出道平均径约27.5mm，STJ平均径约34.3mm，双侧股动脉直径均大于6mm。冠脉见钙化灶，钙化积分总和为1590.2；冠脉CTA提示：“左主干、三支冠状动脉粥样硬化改变，局部管腔可见40～60%狭窄”。

左室增大，心肌增厚

该患者主动脉瓣为功能型二叶瓣、重度狭窄合并中度反流，结合病史，考虑患者年龄大、基础病多、冠脉条件欠佳，心功能储备极差，STS评分7.8%，为外科手术高风险患者，经TAVR团队评估讨论，并与家属充分沟通后，决定为其行经皮导管主动脉瓣膜置入术。此病例难点在于患者为高龄、心功能极差，为低流量低跨瓣压差的主动脉瓣重度狭窄患者，冠脉多支多发狭窄，对临时起搏器快速起搏、球囊预扩张等操作耐受性差，容易发生循环崩溃、恶性心律失常、心脏停跳等临床危急情况，故团队制定了详细的应对策略如下：

穿刺双侧股动/静脉/右桡动脉，右侧为主通道，左侧动/静脉穿刺留置好体外循环大鞘，予以湿备体外循环，心脏外科、体外循环等团队一级战备。一旦出现循环崩溃等情况，心外科及体外循环团队将是强有力后盾。此外团队成员需密切配合、精细操作，避免心室切割、导丝穿孔等并发症的发生。

按原定计划穿刺动静脉、置入临时起搏器、左侧股动脉置入17F/股静脉置入21F体外循环大鞘，体外循环装机湿备。右股动脉常规置入大鞘，Lunderquist钢丝过瓣，予以Φ24mm*40mm球囊预扩张，血压67/40mmHg，迅速沿Lunderquist钢丝置入预装载好的TAVΦ30mm瓣膜，在按预先评估的投照角度和瓣膜置入高度释放瓣膜过程，患者出现室颤、心脏跳停，食道超声心动图(TEE)也未见心脏有效收缩，即刻完全释放瓣膜并撤出瓣膜输送系统，立即予以电除颤、心脏按压、强心、升血压、抗心律失常、纠酸等处理，仍反复出现室颤，电除颤及药物无法维持窦律，TEE提示心室前负荷过重，心室舒张期容积剧增，考虑与心室没有收缩导致心室腔胀满，心脏显著增大有关。

体外循环专业组阮秀璇主任医师、郑振雄副主任医师立刻启动体外循环，同时麻醉专业组雷丽华主任医师予以冰帽脑保护、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、调整PEEP减少肺水改善氧合、除颤及抗心律失常等措施有条不紊的实施后，在体外循环转机48分钟，患者恢复窦性心律、心脏复跳、血压/心率/心律及血氧逐渐趋于稳定；体外循环转流量逐步调低直至停止，血管活性药物全部撤除，总运行时间约70分钟。

最后通过瓣上造影及TEE评估瓣膜位置良好，跨瓣压差2mmHg及瓣周漏+～++。撤除大鞘，予以Proglide缝合器缝合，撤出体外循环鞘管，局部缝合处理，送CCU进一步监护治疗。术后第1日拔除气管返回普通病房，出院前复查心脏彩超提示：心脏收缩力较前明显改善，LVEF升至43%，左室较前略回缩。术后第5天患者康复步行出院。

经皮导管主动脉瓣置入术（TAVR）是目前治疗重度主动脉瓣狭窄的重要手段之一。一个成熟的TAVR瓣膜团队不仅要求术者拥有精湛的操作水平和默契的多学科合作，更重要的是要对患者的手术风险有一个全面的评估和完善的应急预案。该患者术前评估提示主动脉瓣重度狭窄，左室各壁运动明显减弱（EF29%），心脏功能储备极差。术中临时起搏器的快速起搏、球囊的预扩张及释放瓣膜过程均会使左心室负荷明显增加，超过左室代偿能力，导致低血压/低输出/低灌注、反复室颤及循环崩溃等恶性心脏事件。循环崩溃是指机体的循环系统在很短时间内发生的以循环衰竭为特征的临床综合征。到目前为止循环崩溃患者救治仍然是个巨大的临床挑战。其机制可能是与重症心脏病患者心脏功能非常脆弱，其心肌能量储备非常有限，当心脏受到过大负荷的打击后，潜在能量迅速耗竭，心脏自身产生能量不能满足其需求，进而迅速发生衰竭；同时动脉血压降低、冠脉灌注进一步减少，促进心脏泵功能崩溃进入恶性循环，直至心脏停搏。心源性循环崩溃在 TAVR术中并不少见，一般见于左室射血分数明显低下或合并冠状动脉严重狭窄患者及合并较多基础病的患者。

福建省立医院心内科郭延松教授TAVR团队对患者解剖结构、心脏功能进行细致分析以及充分风险评估后，制定了详尽的手术方案和应急预案。在多学科相关医护人员的共同努力下，为该患者进行经皮导管主动脉瓣置入术治疗。术中在最短的时间内及时地采取了体外循环支持，更加有效的保障了患者的安全。该手术经股动脉途径，避免了传统的开胸和心脏停跳，因此对于不能接受传统外科手术、手术风险高或者心功能差、合并并发症的患者尤其适用。

福建省立医院心内科郭延松教授团队联合心外科、麻醉科、体外循环专业、心脏彩超专业及手术室多学科专业团队，多次面对高难度的复杂病例，不畏挑战，勇于攻关，凭借丰富的介入经验和熟练的技术，已成功为多名老年主动脉瓣狭窄/关闭不全患者实施经导管主动脉瓣置换术介入治疗。