经导管心脏瓣膜治疗2015
 时光荏苒,岁月如梭,锦年素时,稍纵即逝,又是到年终盘点的时刻!相对于去年的“大年”,2015年的经导管心脏瓣膜治疗(TVT)领域略显平静。但是,平静中往往潜伏着爆发,平淡中往往孕育希望。实际上,2015年的TVT领域中也不乏亮点,现盘点如下:
经导管心脏瓣膜治疗2015
1. TAVR前景被普遍看好
  近年来,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)一直是国际心脏大会的热点内容,其前景被普遍看好,今年的TCT及ESC大会也不例外。在今年TCT大会上,TCT主席Martin B. Leon预测,到2025年, TAVR全球的市场经济价值将超过冠脉药物支架。2015年,全球共完成71000例TAVR,到2025年将达到289000例。由于TAVR瓣膜的价格远高于是冠脉支架,虽然在病例数上TAVR瓣膜少于冠脉药物支架,但在总市场价值上TAVR瓣膜将来可能超过冠脉支架。在2015的ESC大会上,TAVR的创始人Cribier教授大胆地设想在2025年,TAVR将取代大部分主动脉瓣膜的外科手术治疗。TAVR的适应证将进一步扩展,而如二尖瓣等其他瓣膜的介入技术也向外科手术提出了更大的挑战。
2. 中、低危患者TAVR获证据支持
  目前指南推荐外科手术禁忌或高危的主动脉瓣狭窄(AS)患者为TAVR适应证,但今年数项研究显示外科手中、低危患者行TAVR术也是可行的。针对中危患者的大型的注册研究PARTNER-II iS3 正在进行中,2015年ACC大会上公布的初期结果令人振奋[1]。研究共入选了1076例患者,平均STS评分 5.3%。 患者的30天全因和心血管死亡率分别为1.1%和0.9%,30天致残性卒中率发生为1.0%,重度、中度瓣膜返流率分别为0.1%与3.7%。患者的围手术期死亡率低于预测的外科手术死亡率。NOTION研究是一个在外科手术低危患者中比较TAVR及外科主动脉瓣置换(SAVR)的随机对照研究[2-3]。入选年龄>70岁的重度主动脉瓣狭窄患者,不管其外科手术风险多高。共入选280例患者,随机分为TAVR组及SAVR组,患者平均年龄为79.1岁,81.8%为手术低危者。2015 PCR大会,发布该研究的2年结果:2年时的主要终点无差异(TAVR vs SAVR: 18.8% vs. 15.8%; P =0.43),全因死亡也无差异(TAVR vs SAVR: 8.0% vs 9.8%; P =0.8)。该研究为外科手术低危患者TAVR的可行性提供初步的证据。
3. 生物瓣亚临床血栓问题引起关注
  2015年TCT年会议上,有一项议题引人关注:接受生物主动脉瓣置换的患者,术后可能存在的亚临床瓣膜血栓形成及瓣叶活动减退。随后,《新英格兰医学杂志》上也发表了汇总3个这方面研究数据的集中分析结果。研究数据包括抗凝治疗方案、四维 CT 影像结果以及预后。其中,PORTICO-IDE研究发现,在55名TAVR患者中,22名(40%)患者出现瓣叶功能减退(瓣膜亚临床血栓形成)。而来自RESOLVE及SAVORY两项单注册研究的混合数据显示,新近置换主动脉瓣膜的132名患者中,共有17名(12.9%)患者出现瓣叶活动减退,其中15名为TAVR患者,2名为SAVR患者。抗凝治疗的患者,瓣叶活动减退发生率远低于双抗血小板者(PORTICO-IDE研究: 55% vs 0%; 两项注册研究:29% vs 0%)。四维 CT 影像随访结果显示,11例瓣叶减退者经抗凝后,瓣叶活动恢复正常;未抗凝10例者,只有1例瓣叶恢复正常。在PORTICO-IDE研究,瓣叶活动异常与中风或者TIA相关性未达到统计学意义(2/22 vs 0/33, P=0.16),但在两项注册研究中,瓣叶活动异常者中风或TIA发生率更高(3/17 vs 1/115, P=0.0007)。针对上述问题,知名TAVR专家Popma教授强调,针对生物瓣膜置换术后发现瓣叶活动减退及亚临床血栓形成,没必要产生过度的惊慌,因为此类现象尚属于亚临床事件,至于该问题是否会影响患者的临床结局,仍需进一步的试验证实;但同时该研究结果也带给我们看待瓣膜退化问题的全新视角,我们也应时刻注意瓣膜退变的发展。目前美国及欧洲指南推荐,TAVR后应该采取抗血小板治疗,不推荐抗凝治疗。任何抗凝策略的改变均需要严格的临床试验验证,而不能仅仅依靠CT成像的结果。
4. 瓣膜手术改善无症状主动脉瓣狭
  在2015 TCT 会议上,日本学者报道日本一项注册研究结果:对于有严重主动脉瓣狭窄但是没有症状的患者,积极进行SAVR的治疗策略预后优于保守的“观察-等待”策略。主要研究者,来自京都大学医学院的Tomohiko Taniguchi报告称,SAVR患者五年全因死亡率为15.4%,而保守治疗的患者则为26.4%(P=0.009)。除了降低全因死亡率,SAVR还可以减少因心衰住院率。5年间,经过SAVR治疗后的患者住院率为3.8%,而保守治疗的患者为19.9%(P<0.001)。该研究提示了无症状主动脉瓣狭窄者,积极的干预可能效果更优,但该结果未来需要大型随机对照临床试验的证实,特别是需要临床试验来证实TAVR对无症状AS患者的预后改善作用。
5. 经导管三尖瓣修复首获成功
  2015年3月31日JACC上报道了世界上首例人体成功的经导管三尖瓣修复手术。该手术根据外科三尖瓣修复中的二瓣化瓣环成形术(后瓣环折叠术)的原理,在在超声心动图的指导下运用Mitralign系统在后瓣环置入两处缝合小拭子,再用一个锁定装置将两小拭子连接起来使瓣环缩紧。最终使得三尖瓣瓣环缩小,三个瓣叶变成了两个瓣叶,从而减少瓣膜的反流。目前报道病例中,术后患者反流明显减少,症状得到改善。实际上,Mitralign目前是除了Mitraclip以外,最有前景的经导管二尖瓣修复器械,在治疗功能性二尖瓣返流已积累较多的病例,目前正在申请CE认证。该例手术显示,应用Mitralign经导管修复三尖瓣也是可行的。
6. 经导管二尖瓣瓣植入渐成热点
  自从2014年3月世界首例经导管二尖瓣植入(TMVI)成功以来,TMVI渐渐成为各大国际会议的热点内容之一。目前已进入临床试验的瓣膜包括Tiara Valve、CardiAQ、Fortis、Tendyne,另外还有十余种瓣膜正处于动物试验阶段。可以看出,TMVI是未来研究一个热门方向。由于二尖瓣反流的病人要比主动脉瓣狭窄的病人多得多,该方向具有很大潜力,许多大医疗器械公司因此都很看重这个方向,正在研发相关的器械。与经导管二尖瓣修复相比,经导管二尖瓣置换或更适用于大部分患者。经导管二尖瓣置换的优势包括二尖瓣反流的减少更有预测性,以及更适用于使用单器械,因此也更容易于训练,但经导管二尖瓣置换的并发症或比经导管二尖瓣修复更严重。值得注意是,既往的TMVI都是采用经心尖途径,而今年8月,来自丹麦哥本哈根丹麦 Rigshospitalet 大学附属医院的介入心脏专家 Lars Sondergaard 等报道了首例经股静脉-房间隔TMVI术,全文发表在 Circulation 子刊杂志上。该例手术首次实现经血管内二尖瓣瓣膜植入术,使得TMVI进一步的微创化。
7. TVT在国内逐渐兴起
  今年以来,以TAVR为代表的TVT慢慢在国内兴起。目前全国有11家医院共完成400多例TAVR术。另外有许多中心都对TAVR技术表示浓厚兴趣,组织人员参观学习该技术。由阜外医院牵头的VENUS-A 瓣膜临床试验已经完成,相关数据已经提交CFDA,该瓣膜有望在近期获得国家批准上市。华西医院牵头的由心外科医生经心尖植入的J-Valve瓣膜系统的临床试验也接近完成。由复旦大学附属中山医院牵头的上海微创公司VitaFlow瓣膜多中心临床试验进展顺利,已经成功植入20余例。由葛均波院士和王建安院长组织制定的《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》即将在《中国介入心脏病学杂志》发表。王建安院长于11月在国内率先引进可回收介入瓣膜(Lotus),运用该瓣膜完成4例TAVR。由复旦大学附属中山医院牵头的介入性肺动脉瓣膜VENUS-P的多中心临床试验已到收官阶段,初步结果分析显示,该瓣膜安全有效。目前国内有6家医院使用该瓣膜成功开展了经皮肺动脉瓣植入术(PPVI)。
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